慢性结核性脓胸的临床研究

陈岗东

慢性结核性脓胸主要发生于结核病或并发于肺切除术后，易合并支气管胸膜瘘等严重并发症。术后脓胸主要与术后并发症、特别是支气管胸膜瘘有关，对术后脓胸的治疗方案应该“心设计”［1］，笔者总结2006年3月 ～2009年 l0月临床资料报道如下。

资料与方法

1.一般资料:本组临床患者均为笔者所在医院2006年3月～2009年l0月胸外科住院患者，既往均有结核病史，见表1。肺功能检查示:限制性通气功能障碍。

表1 本组患者临床并发症分布(n)

2.方法:本组患者均在全麻下行胸膜纤维板剥脱术108例，胸膜全肺切除19例，胸廓改形术13例，胸腔病灶清除术14例，瘘修补术12例。术前胸腔闭式引流95例。应用专用辅料包扎伤口，按时换药，防止伤口浸渍。术后常规胸腔持续引流，及时更换引流瓶，注意引流物性质和数量。其中24例难愈性患者，行胸腔生理盐水+碳酸氢钠反复灌洗脓腔得以闭合。

结 果

本组146例患者经治疗后脓腔全部消失，支气管胸膜瘘闭合;切口部分裂开3例，切口感染2例，经临床换药和引流后愈合。随访1～4年，肺结核病灶稳定，无复发。

讨 论

脓胸为心胸外科常见的疾病或并发症，可分为急性和慢性脓胸。这种分类的目的主要是为制定不同的治疗方案。但是，不管其方案如何，经肋间或经肋床闭式胸腔引流始终是各种方案中的最初治疗方案。急性脓胸经过引流或可治愈，而对慢性脓胸，引流既可作为治疗方案，从某种意义上讲，又是其后治疗方案的术前准备。近年来，有人提出对急性脓胸采用一期手术治疗以期“彻底治愈”，一旦失败，就转化为慢性脓胸。其失败的原因在于，手术本身只能起到清创的作用，对急性脓胸的病因，以及对急性炎症过程作用甚微，或者根本无效，而慢性脓胸为炎症过程的必然结局。

根据有无手术史，可分为“原发性脓胸”和手术并发症所致的"继发性脓胸"。原发性脓胸多为肺脓肿破溃至胸膜腔或结核性胸膜炎合非特异性感染所致，而继发性脓胸多与手术有关，如肺、食管手术所致支气管胸膜瘘，胃食管吻合口瘘或胸胃穿孔等。陈肖嘉等［2］报道全肺切除后脓胸24例(结核性脓胸及毁损肺8例，肺曲霉肿2例，肺棘球蚴病2例，支气管扩张症2例，肺癌1例，胸部钝挫伤1例)，24例中并发支气管胸膜瘘5例。正如王化生等［3］指出的那样，慢性脓胸的病理变化，包括胸膜增厚，胸壁塌陷，受累胸膜腔积脓等，患者主诉支气管胸膜瘘的症状;同时还有另一种类型的脓胸，胸膜腔逐渐地向邻近的肺组织、纵隔及膈扩张。脓腔内的脓液中，分支杆菌(mycobacterium)感染占20% ～30%，化脓性杆菌或真菌约占40%，菌腔占30%～40%。认识这些病理特点，有利于脓胸的处理。

结核病可并发结核性脓胸，但发病率较低。于泳等［4］报道875例结核病中，28例发生结核性脓胸，发病率为3.2%，其中有3例是在出现脓胸或2例出现皮肤瘘以后才作出诊断。术后所致脓胸的发病率比结核病高，据文献报道为6.6%。Kacprzak等(2004)统计波兰Wroclaw胸外科中心1984～2002年全肺切除1148例中，术后发生脓胸76例(6.6%)，其中术后并发症所致56 例(73.7%，56/76)，术中污染4 例(5.3%)，术后休克、长期在ICU治疗3例(3.9%)，原因不明13例(17.1%)。术后脓胸与术后并发症明显相关，一种并发症所致术后脓胸显著多于2种或3种并发症所致的脓胸，术后脓胸多在术后第2周明确诊断(P=0.0001)。作者认为，术后脓胸主要与术后并发症、特别是支气管胸膜瘘有关，对术后脓胸的治疗方案应该“精心设计”。

Nakatsuka等(2002)收集106例PAL患者的资料，所有病例均患肺结核或结核性胸膜炎而施行人工气胸致脓胸20～64年(平均37年);实验室检查显示，血清NSE(neuron-specificenolase)水平升高(3.55 ～168.7mg/ml，均值 18.65mg/m1)，而据此可能诊断为小细胞肺癌。PAL组织学常表现为B细胞型大细胞弥漫性增生，原位杂交研究显示，70%患者的PAL呈EB病毒阳性。PAL对化疗有效，但预后差，5年生存率为21.6%。作者认为PAL可作为一个疾病实体，长期脓胸患者的胸膜腔内特定的B细胞显型的非霍奇金淋巴瘤，与EB病毒感染明显有关。因此，PAL应该定义为由慢性炎症发展而来的恶性淋巴瘤。Pertitjean等(2002)报道因肺结核施行人工气胸后30～60年的脓胸相关淋巴瘤12例。11例为局部胸膜肿块，1例为肝脏受累。组织学检查显示，8例为大淋巴样细胞弥漫性增生伴浆细胞样分化，10例表达CD20，11例表达CD79a和(或)5例表达CDl38 B细胞抗原。5例无T细胞标志物(CD2，CD3，CIM)。6例经免疫球蛋白轻链限制或克隆B细胞群试验证实淋巴瘤细胞起源于B细胞。原位杂交试验发现，12例中11例的大部分肿瘤细胞内存在EB病毒基因组，免疫组化证实为ⅢLMP-1+/EBNA-2+隐型，且可检出HHV-8/ORF73抗原。被研究的10例，均表现为CD10/bcl-6/MVMl+/CD138+/单一显型，与晚发中心(GC)/后发中心B细胞衍生的细胞类型一致。作者认为PAL作为一个疾病实体，可能起源于晚期分化阶段的B细胞，偶尔无B/T双重显型。Miwa等(2002)为了研究PAL细胞对特异性抗原刺激的增殖反应和B细胞分化期，作者采用组织学证实的EB病毒阳性、弥漫性大B细胞淋巴瘤的PAL标本，用聚合酶链反应检查7份标本的免疫球蛋白重链基因和2个细胞系。在4份标本和1个细胞系中检测基因克隆重组。当用V基因进行测试时，5份不同的同种基因种系中有3份为V(H)3家族基因，说明PAL细胞不可能来源于对特异性抗原的抗原决定簇起作用的B淋巴细胞。与同种基因种系相比，PAL的成熟率仅为9%。作者认为，PAL是由后发生中心的分化阶段的B淋巴细胞构成的，在大多数B细胞PAL内的选择性抗原与B淋巴细胞内的大多数抗原不同，不可能(发生)成熟。而Hassine等(2002)报道28例结核性脓胸的诊治过程。他们经治的875例结核球中，结核性脓胸28例，发病率3.2%，感染发热合并胸膜综合征为其典型的临床表现。有3例脓胸、2例皮肤瘘患者出现体征后才诊断该病。胸部x线、胸部CT及胸部MRI为有效的影像学检查方法。并发气胸9例，混合感染4例。结核性脓胸的治疗包括:针对"化脓"的化疗、胸腔闭式引流及呼吸物理治疗。9例患者需手术治疗，包括引流5例，肋骨切除2例及胸纤维板剥除术2例。

肺结核(Pulmomar tuboroulosis)是结核分支杆菌(Myeobaclemum tuboroulosis)入侵机体后在一定条件下引起发病的慢性肺部感染性疾病，迄今仍是严重危害人类健康的慢州传染病。WHO1993年向全球发布结核病的紧急状态，1998年又重申要遏制其流行的措施，现全球的流行已引起国际社会极大的关注。据WHO的统计全球近20亿人口受结核菌感染，有2000万结核病人。每年新发病病人800～1000万，死亡达300万，而95%是在发展中国家，我国是结核病的高发病区。2000年统计已有4亿人口感染了结核菌，占全球的l/5，活动性肺结核病人达600万。其中菌阳传染性肺结核病人达200万人，其中1/3为耐药的结核病;近年来耐多药结核病也明显增加，今后如H IV/ADIS的流行不能有效的控制，则HIV/ADIS伴发的肺结核将会导致严重危及人民生命的灾难。

血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)，胸片特点是大小一致，密度相同，分布均匀的1～3mm的粟粒样阴影。亚急性，慢性血行播散型肺结核的病变分布则以上中为主。病灶可相互融合大小不一。密度不等的粟粒状或结节状阴影，慢性血播X线表现较复杂，病灶新老不一，可形成空洞并支气管播散，此时与浸润型肺结核难以区别。

继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，约占80%以上包括浸润型，纤维空洞及干酪肺炎等。浸润型为渗出，浸润及/或不等程度的干酪样病变，可形成空洞。好发于上叶尖后和下叶尖段的多形态病变常被描述为经典的继发型肺结核的X线特征。对占1% ～7%的下野结核，以老年人居多，应提起注意以免误诊。纤维空洞是继发型肺结核的晚期类型，由于反复恶化常伴有广泛的支气管播散，多有明显的肺组织破坏伴纤维组织增生。而造成纵隔、肺门的牵拉移位，邻近肺组织常呈代偿气肿等和胸膜增厚及肺组织收缩、干酷肺炎型有大叶性和小叶性两种，阴影密度高于一般肺炎亦不非常均匀，进展很快发生溶解可形成蚕蚀状空洞，(即为大小不等的透光区)同时出现支气管播散灶，小叶性性干酩肺炎，多为分散、肺段性炎性阴影，可溶解形成空洞。结核球灶为直径超过2cm以上，多为孤立性，多发者少见。发生部位以两肺上后及尖段多见，其次为下叶尖段，X线表现可根据不同的病理性质和发展阶段而不同。在干酪病灶开始产生纤维增生和纤维包膜时轮廓不甚完整，密度不高，待纤维包膜增厚明显呈约1～2mm密度的线条包膜阴影为良性病变的较可靠征象。少数可呈浅分边切迹，有诊断价值的是边缘有刺状突和舌状突，呈三角形尖向四周。引流支气管自结核球引向肺门多见于阻塞空洞型结核球。结核球中心液化常形成厚壁空洞，靠近引流支气管处呈不规则裂隙样或半月状空洞。结核球愈合过程可形成包膜下弧形钙化，同心环状钙化及弥漫斑点钙化等但周围卫星灶对诊断有助。

1 徐志全，杨怀远.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析［J］.临床肺科杂志，2002，7(2):10-11.

2 陈肖嘉，辛育玲，左岭东，等.结核性脓胸伴支气管胸膜瘘的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，1999，15(6):347-349.

3 王化生.当代胸部外科实用手术学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:158-179.

4 于泳.结核性脓胸治疗方法的多样性［J］.中华现代外科学杂志，2005，2(5):470-473.