自发性血气胸致失血性休克1例

何 弢，刘 青

(成都市第五人民医院心胸外科，四川成都 611130)

自发性血气胸致失血性休克1例

何 弢，刘 青

(成都市第五人民医院心胸外科，四川成都 611130)

自发性血气胸;失血性休克;电视胸腔镜

1 临床资料

患者，男，22岁，因“突发左胸痛2 h”于2009年5月9日急诊入住成都市第五人民医院呼吸内科。患者胸痛为撕裂样痛，伴胸闷气紧，活动后明显。入院查体:T 36.5℃，P 110 次/min，R 25 次/min，BP 101/62 mmHg。胸片检查:左侧气胸，左肺压缩约70% ～80%，左侧中等量积液;血常规:WBC 16.46×109/L，Hb 140 g/L，RBC 4.55 × 109/L，HCT 39.8%，PLT 283 g/L，凝血功能正常;B超胸水定位后胸穿抽出鲜红色不凝血;请胸外科会诊于入院后4 h转入胸外科。查体:T 36℃，P 150次/min，R 27次/min，BP 70/40 mmHg;痛苦面容，急性贫血貌，四肢冰凉，大汗淋漓，结膜、甲床苍白，气管略右偏，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，左上肺叩鼓音，左下肺叩浊音，左侧呼吸音明显减弱。血常规:WBC 26.14×109/L，Hb 112 g/L，RBC 3.64 ×109/L，HCT 32.1%，PLT 354 g/L。立即静脉双通道补液扩容，止血升压、保护胃黏膜等治疗，行胸腔闭式引流术，当即引流出约1700 mL血性液及大量气体，30 min后再次引出300 mL鲜红色血性液，血压降至66/40 mmHg，诊断:自发性血气胸、失血性休克。判断患者为进行性血胸，在继续抗休克的同时急诊行胸腔镜探查术，术中见左上肺与胸膜顶一粘连带撕裂，活动性出血，行缝合结扎，另肺尖见一枚肺大泡，胸腔内见约1000 mL血性液及500 g血凝块。输3.5单位红细胞悬液及600 mL血浆。术后恢复顺利，10 d后出院。

2 讨 论

2.1 病理生理

自发性血气胸是指胸膜腔积血＞400 mL的血气胸，是自发性气胸的少见并发症，其发病率约占自发性气胸的1% ～12%［1］。此类患者导致失血性休克的病因多由粘连带撕裂后活动性出血所致［1-2］。其病理生理机制是患者多由于肺脏结构先天性发育缺陷，部分肺泡壁结构较为薄弱，肺尖部组织血流循环较差，易产生炎症，局部反复炎症后与胸膜形成粘连，形成血管蒂，当患肺突发较大的呼吸动度时导致粘连带血管蒂被撕裂，此血管缺乏肌层，仅由内皮与瘢痕组织构成，断裂后无肌层收缩止血。由于粘连带已形成由体循环供血的侧支循环，压力高，出血不易控制，加之胸膜腔负压的虹吸作用加重出血，从而引起失血性休克。有人认为，有异常血管交通存在而导致出血，异常血管位于锁骨下动脉后缘附近，术前动脉造影可发现异常血管发自锁骨下动脉的分支肋颈干［3］。

2.2 临床特点

本病发病多为猛然用力、剧烈咳嗽、负重、运动、喷嚏、深呼吸或体位骤变等诱因后突感胸痛，继之出现胸闷气促。当出血速度快、出血量大时则出现烦燥不安、大汗淋漓、意识改变、血压下降的休克症状。在自发性血气胸患者中休克发生率为33.33%［2］，有的可伴随腰背痛、腹痛等症状。体型瘦长的男青年多发，女性较少见，左侧比右侧多发。膈肌活动在自发性血气胸的发生中起决定作用［3］:因为左胸腔上下径比右侧大，胃底不易限制膈动度，骤然深呼吸时双膈动度左膈明显大于右膈，加上左肺二个叶支气管，吸气填充上下距离不如右侧快，故胸膜腔容积骤增时，左侧肺尖胸顶间位移更大，其间的粘连带易撕裂，又因左肺仅二叶，肺尖易过度充气，且肺尖供血多为尖后段共干的分支，不如右尖段支直接发自右肺动脉干，故左肺尖肺大疱和胸顶粘连更易发生，左侧发病高于右侧。

2.3 诊断及治疗

2.3.1 诊 断

重点是观察病情的变化，监测生命体征，特别是血压、心率，急诊完善X线、B超等检查，明确为自发性血气胸后动态观察胸腔积液及血常规变化，以便判断是否为进行性血胸。

2.3.2 治 疗

保守治疗:反复胸穿抽液、胸腔闭式引流术。胸穿并不能彻底清除胸内积血、积气及血凝块，反复穿刺给患者造成痛苦及心理负担，同时增加胸膜腔感染机会，最主要的是不能直观有效地观察有无持续漏气及进行性血胸，特别是进行性血胸的发生，因此不适宜用于伴失血性休克患者的治疗。胸腔闭式引流术可观察引流量、颜色及速度，但复张性肺水肿发生比例增加，并且可能延误病情，在强有力的抗休克且血源准备充分时可考虑。

手术治疗:手术既可清除积血，又能处理出血血管及胸内其他病变，有利于肺的复张，促进患者愈合，故应为首选方法。手术适应证［1-6］:①血胸量＞1500 mL，或血胸量＜1500 mL但抗休克等治疗后血流动力学状况仍不稳定者;②再发的血气胸;③出现凝固性血胸、脓胸纤维板形成;④引流量＞200 mL/h，连续3 h，进行性血胸表现;⑤合并肺部其他病变需手术治疗;⑥检查发现有确切的肺大泡病变;⑦除血胸伴休克外，引流见严重漏气者;⑧双侧血气胸。术前处理:术前首先给予强有力的输血、输液等扩容治疗，纠正低容量性休克，止血等措施的同时采取手术。术中处理:①对单纯粘连带撕裂出血可行电灼和缝扎止血、钛夹夹闭、超声刀等处理;合并肺组织损伤者，行修补;②对肺尖的单个肺大泡，直接切除，多个肺大泡，可行肺段切除，甚至肺叶切除，肺大疱基底部较宽者，用多个交叉、间断褥式缝合肺大疱基底部正常肺组织边缘，或用内镜切割缝合器切除肺大疱［5］;③吸尽胸腔内的积血，清除血凝块，对胸膜壁层的出血点可直接电灼止血;④术毕之前，行胸膜脏壁层固定术手术可为急诊手术(24 h内)及择期手术。手术途径可采用传统开胸手术和胸腔镜手术。其中，急诊手术方式以开胸探查为主，采用后外侧切口及腋下小切口，后外侧切口可用于所有病例，但创伤相对较大，而腋下切口主要处理局限在上肺的病变，病灶位于下肺特别是下肺韧带，则处理困难，具有局限性。近年来，随着胸腔镜的广泛应用，胸腔镜手术例数明显增多，比例已超过传统开胸［1-6］，较传统开胸手术具有创伤小、手术时间短、出血少、恢复快、并发症少、疼痛轻、住院时间短等优点。择期手术往往是保守治疗效果差、或者出现并发症的情况下选择，多为凝固性血胸的清除和肺纤维膜剥脱，对危及生命的患者不作为首选。

其他治疗:抗休克治疗:输血补液，其中输血有自体血回输和输异体血。输血是临床抢救大量出血最有效的措施［5-6］，及时输注血浆、红细胞悬液等各种血液制品可以迅速纠正血容量不足，改善循环灌注，为手术提供保障。但异体输血存在多种风险。此外，异体输血费用较高，且血源逐渐紧张，特别是稀有血型更是紧缺。因此，各种自体输血技术受到临床越来越多的重视。自发性血气胸的胸腔出血污染机会少，在不具备血源或紧急情况下，在发病后24 h内可采用胸腔自体血回输，可采用体外循环装置施行自体血回输，对抢救失血性休克不失为一种及时而有效的措施。

2.4 体 会

本例患者以撕裂样胸痛为首发症状，病情急、发展快，发病到出现休克症状仅约4 h，失血量约3500 mL，病情十分凶险。该患者转入胸外科时血常规似乎并无明显失血性表现，但是与入院时对比可以发现Hb、RBC、HCT呈明显地进行性下降，提示存在急性活动性大量失血。因此，临床判断、诊疗必须准确、及时，否则延误病情，导致不良后果发生。对自发性气胸合并血胸患者诊疗不可大意，应密切监测生命体征，急诊完善X线、B超等检查，及时准确判断病情，一旦明确为进行性血胸，抗休克的同时应立即手术。

:

［1］Issaivanan M，Baranwal P，Abrol S，et al.Spontaneous Hemopneumothorax in Children:Case Report and Review of Literature［J］.Pediatrics，2006，118:1268 -1270.

［2］Hsu NY，Shih CS，Hsu CP，et al.Spontaneous Hemopneumothorax Revisited:Clinical Approach and Systemic Review of the Literature［J］.Ann Thorac Surg，2005，80:1859-1863.

［3］邹国红，李剑锋，王俊.胸膜顶和肺尖部肺大泡间异常血管交通与自发性血气胸［J］.中国医师进修杂志，2006，29(1):62-63.

［4］T.Homma，S.Sugiyama，K.Kotoh，et al.Early Surgery for Treatment of Spontaneous Hemopneumothorax［J］.Scand J Surg，2009，98:160-163.

［5］叶敏华，倪一呜，马德华，等.胸腔镜手术治疗自发性血气胸39例［J］.浙江医学，2007，29(7):727-728.

［6］王箴，吴新天，王明松，等.电视胸腔镜自体血回输治疗自发性血胸和血气胸［J］.临床肺科杂志，2010，15(8):1104-1106.

R655

A

1671-7295(2012)01-0101-02

2011-09-19;

2011-11-18

何 弢(1979-)，男，贵州正安人，主治医师，硕士。E-mail:ht162@sina.com