微创腔镜技术治疗结石性脓肾30例疗效分析

夏飞

微创腔镜技术治疗结石性脓肾30例疗效分析

夏飞

目的 探究临床中腔镜技术在结石性脓肾病治疗的效果。方法 对2009年～2011年中30例结石性脓肾患者治疗进行分析，予经皮肾镜取石术治疗者19例，予输尿管镜取石术治疗者10例，有1例患者同时予输尿管镜、经皮肾镜取石术治疗。结果 微创腔镜治疗30例，患者肾结石取净26例，肾内少量存留碎石4例。术后随访观察9个月～1年中，定期行尿常规、肾功能等检查，提示肾功能较前好转者24例，B超提示手术侧肾脏萎缩5例，肾功能恶化需行肾切除治疗者1例。结论 在结石性脓肾治疗中微创腔镜技术的应用使手术时间、康复时间缩短，疗效显著。

微创治疗；腔镜技术；肾结石；疗效分析

据报道尿路结石国内平均发病率约2%～3%，随着国民生活质量好转，饮食结构改变，营养状况改善，上尿路结石发病率有增加趋势。在上尿路结石患者中最容易并发的是急性肾盂肾炎、肾积水，如不能经及时治疗，大多数发展为脓肾，导致肾功能恶化、尿毒症，严重者危及生命。20世纪80年代以前对结石性脓肾的治疗方法为肾切除术，此法对患者体内生理环境破坏大，术后患者恢复期长，并发症突出[1]。2009年～2011年我科对30例结石性脓肾患者行微创腔镜治疗，具有效果可，并发症少，恢复期短，住院费低的特点，现总结如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组30例，男17例，女13例，年龄19～82岁，平均（35±3）岁。病程1月～6年，平均（15±2）个月。左侧20例，右侧10例，其中有1例功能性孤肾。既往病史中糖尿病9例，前列腺增生4例，高血压病4例，痛风1例。临床表现中，患侧腰部钝痛27例，肾区疼痛10例，血尿3例，恶心1例。体格检查：肋脊角叩击痛29例。实验室检查：尿常规提示镜下血尿20例，脓尿3例。血常规检查白细胞升高30例。尿素氨、肌酐升高10例。X线、B超检查提示肾结石19例，同时伴泌尿道其他部位结石11例。B超提示肾实质萎缩17例。

1.2 治疗方法

结石性脓肾患者30例，手术前、术中尿液细菌培养提示阴性者予广谱抗生素，其余患者予药敏结果中敏感抗生素治疗。在腰硬联合麻醉下，30例患者中19例采用微创经皮肾镜取石术，10例采用输尿管镜取石术，1例同时采用微创经皮肾镜取石和输尿管镜取石术治疗

1.2.1 经皮肾净取石或碎石术（PCNL）：

适应范围：脓肾伴最大直径＞2.5CM的肾盂、肾盏结石[2]。细针经腰背部穿刺直达肾盏，扩张经皮肾通道，顺其顺势插入肾镜，直视下取石或碎石[3]。较小结石直接用钳抓出，较大结石先予粉碎结石（机械、超声等碎石法），再予钳出。取石后需安置肾造瘘管引流尿液7～14d。

1.2.2 输尿管镜取石或碎石术（URL）：

适用范围：中、下段输尿管结石，因各种原因(肥胖、结石硬度过高)通过体外冲击波碎石难成功者，亦用于“石街”（体外冲击波治疗失败所致）。先予扩张输尿管口，顺尿道输尿管镜插入膀胱，在直视输尿管下予取石、套石。较大结石需先予碎石。术毕予留置21～28d的输尿管导管引流尿液。

2 结果

微创腔镜治疗30例，患者肾结石取净26例（86.67%），肾内少量存留碎石4例(13.33%)。手术时间为45～105min，平均(65±25)min,本组30例患者中，无出现出血、漏尿、损伤周围脏器并发症，有2例患者高热（＞39.5℃），予药敏试验后，加用敏感抗生素治疗，体温恢复正常。术后7d复查泌尿系平片提示4例肾内少量碎石者，再次行PCNL治疗，剩余结石均取净。术后随访观察9个月～1年中，定期行尿常规、肾功能检查，提示肾功能较前好转者24例，B超提示手术侧肾脏萎缩5例，肾功能恶化需行肾切除治疗者1例。

3 讨论

在国民饮食和营养水平改善下，随着脂肪、草酸、嘌呤摄入量增加，上尿路结石的发病率也日渐增加。结石性脓肾究其原因多由上尿路结石引起梗阻，尿液引流困难继发肾脏感染。由于肾盂内积脓使其内部压力增加，脓性物质渗入肾实质内促使炎症反应发生，同时肾血管在压迫和炎症刺激下收缩，加重了肾功能受损。

结石性脓肾临床表现有如下特点：(1)大多数患者诉患处腰部钝痛，活动后有加重趋势，叩击肾区疼痛明显。(2)感染表现：发热，尿常规检查提示白细胞及脓细胞增加。(3)血尿：以镜下血尿为主。

腔镜手术对比传统手术治疗结石性脓肾具有如下优点：(1)腔镜通过天然或较小损伤建立的通道，减少对肾脏造成更大的伤害，亦能反复多次治疗，不会造成术处组织粘连等情况。同时避免炎症部位因开放手术造成的脓肿播散，减少感染性休克的发生率。(2)腔镜微创治疗结石性脓肾,很大幅度减少了手术时间，提高取石的成功率,缩短了碎石的时间。(3)术后并发症少，由于对肾脏实质破坏较少，术中出血少，肾脏功能得到较好保存，术后病情恢复快。(4)对比既往结石性脓肾患者，手术切除肾脏为主要治疗方法，腔镜微创使该病患者肾脏保留率明显提高。本组30例患者经腔镜微创治疗后，随访显示24例肾功能好转，1例需再行手术肾切除治疗[4]。

微创腔镜治疗优点虽多，但仍需注意以下问题：(1)对合并有输尿管上段或者肾盂输尿管连接部位的结石,因优先钳夹其他位置结石,避免因小结石或者碎片移动至输尿管远端，从而增加治疗难度[5-6]。(2)在术中需碎石时，注意把握碎石力度，当力度过大时易造成黏膜层及肾实质贯通伤。(3)肾盂输尿管连接部及上段输尿管均为相对狭窄部,在此处过多操作，易造成组织破坏，使狭窄加重,减缓患者术后恢复，增加结石再发率。(4)为了减少出血并发症的发生，在力求腔镜进出便利，穿刺部位准确前提下，应尽量减小切口范围。

通过对30例结石性脓肾患者行微创腔镜治疗的总结，其具有疗效显著，并发症少，术后恢复期短，住院费低等特点，是适合结石性脓肾患者的极佳方法。

［1］ 刘永达,袁坚，李逊等.脏内泌尿外科技术治疗结石性脓肾[J].临床泌尿外科杂志,2005,20:33-34.

［2］ Rabii R,Joual A,Rais H,et al.Pyonephrosis:diagnosis and treatment:Report of 14 cases [J].Ann Urol,2000,34:161-164.

［3］ 余强国.经皮肾穿刺造瘘在脓肾诊疗中的应用[J].中华医学实践志,2004,8(3):54.

［4］ 阮元锋,李海成,等.保肾手术治疗结石性脓肾的价值[J].中华泌尿外科杂志,2003,10:673-674.

［5］ 殷德俊,丁俊,顾晓箭.输尿管镜下气压弹道碎石125例体会[J].实用临床医药杂志,2009,13:78-79.

[6] 王福诩,卢海庆.慢性肾衰竭并发肾积脓的诊断和治疗[J].当代医学,2009,15(25):51-52.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.1.051

422200 湖南省隆回县人民医院泌尿科 (夏飞)