39例脓胸的微创外科治疗效果分析

冯文贵，曾祥云，冯世友，余 伟，叶 青，陈云卫

(重庆市云阳县中医院外科 404500)

脓胸是常见病，尤以小儿多见，常起源于化脓性肺炎，急性脓胸治疗不及时可发展为慢性脓胸，肺表面形成纤维膜，影响肺膨胀通气，重者可致低氧血症、肺毁损，甚至危及生命。本院2005年3月至2010年11月对39例脓胸行胸腔镜外科治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组39例患者，其中，男24例，女15例；年龄8～68岁，平均41岁。右侧17例，左侧22例，病程2～10周。其中纤维素膜期36例，机化期3例。所有病例均经术前穿刺明确诊断。

1.2方法 所有患者均采用双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位，操作者立于患者腹侧，选腋中线第7肋间为观察孔，其余操作孔的制作在腔镜影视下完成。一般将主操作孔设在腋前线第4肋间处，副操作孔于腋后线第7肋间处，术中根据需要将主操作孔延长为小切口，在胸腔镜辅助小切口下完成手术。初进镜时因脓液多或稠厚显示不清可能不便进镜观察，可直接经观察孔进粗吸引管吸引，边抽吸边冲洗，尽可能吸出脓液直至视野清晰并进行探查，然后确定主操作孔及辅助操作孔的位置。对于纤维素期，脓腔内有较多纤维素样粘连带，肺组织表面有脓苔，胸膜尚未形成致密粘连性纤维板，用分离钳及吸引头配合冲吸清理脓苔。对病变为纤维机化者，于胸腔镜下行纤维板剥脱常较困难，此时可将主操作孔所在第4肋间延长为小切口，撑开肋间，于直视和影视结合下行纤维板剥脱，使肺组织重新膨胀。脓苔清除或纤维板剥除以后使用大量温盐水，0.1%稀聚维酮碘溶液或用2.5%碳酸氢钠溶液反复冲洗胸腔。膨肺后观察肺漏气情况，对肺表面破损漏气处进行逐处修补。术毕经观察孔置粗管闭式引流。术后根据药敏试验静脉滴注敏感抗生素，注重全身营养支持，观察引流液颜色及量，若为结核性脓胸，同时合并运用抗结核药物。

2 结 果

本组39例行胸腔镜下脓胸清创治疗，其中32例于胸腔镜下完成清苔引流术。7例因胸膜致密粘连或纤维板形成而中转为小切口完成，平均手术时间(108±57)min，术后胸腔引流时间6～14 d，平均11 d；术后住院8～17 d，平均13 d；术后使用抗生素5～15 d。切口感染6例，均经常规换药治愈。所有患者术后肺通气功能改善，全身中毒症状消失。共有31例得到2个月至5年随访，X片提示肺复张良好，无积气积液征象。

3 讨 论

脓胸是由致病菌引起的胸膜腔感染，多继发于肺部感染[1]。临床上将脓胸视其范围分为包裹性脓胸和弥漫性脓胸；按病程分为急性脓胸和慢性脓胸。1962年美国胸科协会(ATS)根据脓胸的自然病程将其分为渗出期(Ⅰ期)、纤维素期(Ⅱ期)、机化期(Ⅲ期)，用以指导各期治疗。由于病因和治疗方法不同，需明确急性脓胸与慢性脓胸之间

的界限。脓胸发生3～6个月内均属急性脓胸，超过3个月即为慢性脓胸[2]。

脓胸的治疗原则是控制感染，治疗原发病，清除感染组织，消灭残腔，促使肺复张，最大限度保护肺功能。急性脓胸应早发现早引流。在未明确致病菌前使用足量广谱抗生素控制感染，争取将病程控制在急性期，避免形成慢性脓胸。长期以来，胸腔穿刺和胸腔闭式引流术是治疗急性脓胸的主要方法[3]。因此早期脓胸经以上正规治疗以后通常能获得满意疗效而无需接受外科手术，包括胸腔镜手术。

自电视胸腔镜外科问世以来，微创外科日益受到重视。电视胸腔镜具有安全微创及有效的特点，已广泛用于胸外科各个领域[4]。胸腔镜治疗脓胸，因其视野广而创伤小，已被运用于脓胸的外科治疗，尤其是纤维素期和机化早期病例，后者以前被认为只有在传统开放手术下完成。随着小儿麻醉技术及围术期处理水平的提高,小儿脓胸一经确诊,就应行脓胸扩清引流术,以尽快减轻中毒症状[5]。胸腔镜下清除脓液和纤维素性物质较为彻底，并经反复冲洗使肺能扩张充分，消灭脓腔，术后炎症控制较快，患者恢复快且治愈率高[6]。

慢性脓胸由于肺表面纤维板形成，包裹肺组织使肺不能膨胀，脓腔难以清除而使脓胸经久不愈，需开胸行纤维板剥脱，胸廓成形或肺切除术。对于急性包裹性脓胸及经胸腔闭式引流、灌洗、去纤维化等治疗无效者，采用电视胸腔镜治疗可取得良好效果。胸腔镜下可明确地检查整个胸腔，打通分隔以及剥除脓苔及纤维板，从而最大限度缩短脓胸的病程。若胸腔镜下纤维板剥离困难则可中转为小切口手术。与传统开放手术相比，胸腔镜辅助小切口下行纤维板剥脱术同样具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快的优点。电视胸腔镜的微创性，对脓胸的治疗开辟了新途径，可避免其演变为慢性脓胸，按治疗分期，电视胸腔镜主要适于纤维素性脓胸和机化初期脓胸廓清术。对机化晚期脓胸多需行常规开胸胸膜剥脱术。随着胸腔镜技术的发展，各期脓胸都已尝试应用电视胸腔镜治疗，且取得了良好的治疗效果[7]。

总之，电视胸腔镜脓胸清除术具有视野好、创伤小、手术时间短、术中出血少，患者住院时间短、痛苦轻，效果确切，值得临床推广。

[1]黄孝迈.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1993：97-98.

[2]陈如坤.临床胸心外科学诊断分析与治疗要领[M].北京：人民军医出版社，2003：228-234.

[3]李洪波，吴春，潘征夏，等.小儿脓胸的不同手术方法的应用时机选择及疗效比较[J].重庆医科大学学报，2009，34(9)：1277-1279.

[4]马金山，杨勇伟，李先锋，等.电视胸腔镜在急性脓胸治疗中的应用[J].中华外科杂志,2007,45(22):1538.

[5]刘志平,朱宪明,王坚，等.小儿急性脓胸外科治疗68例[J].内蒙古医学杂志,2006,38(2):179-180.

[6]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：594-605.

[7]张瑛，白舒，丁国强.电视胸腔镜手术治疗慢性脓胸12例[J].中国微创外科杂志，2008，8(7)：616-617.