脊髓损伤的康复治疗进展

林国钦，方锦祥，蔡学斌，林委栋

(莆田学院医学院，福建莆田 351100)

脊髓损伤的康复治疗进展

林国钦，方锦祥，蔡学斌，林委栋

(莆田学院医学院，福建莆田 351100)

脊髓损伤;治疗;康复

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍[1]。如今交通事故、工矿事故、外伤、运动性损伤等增多，SCI患者呈逐渐上升趋势，而且SCI患者多为青壮年，这将给患者及其家庭带来沉重打击。由于SCI后的特殊性神经功能障碍及治疗难度，让医学工作者和大众一直持悲观态度，近年来，随着分子生物学的飞速发展，以及对SCI的病理生理机制的进一步深入研究，对于SCI的治疗和康复都有了较大的发展。

SCI常因直接或间接因素导致，在损伤相应节段或平面出现各种运动、感觉、括约肌收缩与舒张功能障碍、肌力异常及病理反射等改变。SCI并发症包括呼吸衰竭、呼吸道和泌尿生殖道感染、静脉血栓泌尿系统结石、褥疮、肌萎缩、偏瘫、体温失调等，所以，积极开展SCI康复技术，对SCI患者进行康复尤其显得重要，同时要以减少并发症、尽量保全其残存的功能、重返社会、重返家园等为最终目的[2]。笔者就最近几年SCI的康复治疗进展进行综述。

l SCI康复评定方法

脊髓损伤后，病人的神经功能状况会出现不同的变化。通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定，可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度，并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。在治疗过程中，通过对病人神经功能连续观察，可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效果。SCI康复评定方法主要包括新修改的ASIASCI神经功能分类标准、Ashworth痉挛评定分级标准、用改良的Barthel指数(MBI)进行生活自立能力评定、功能独立性评定(FIM)四肢瘫功能指数(QIF)，以及用抑郁状态问卷和自评抑郁量表来评定抑郁和焦虑[3]。另外，一些新的检查方法也用于SCI的评定，如脊髓诱发电位、体感诱发电位、肌电图、经颅运动诱发电位等。

2 SCI早期康复的重要性

脊髓损伤康复治疗强调早期介入，尽早进行康复训练有利于脊髓损伤患者的功能恢复，减少并发症，提高生活质量。Sepherd脊髓研究中心1997年临床研究显示，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30天，功能自立评分(FlM)增高达40分，伤后85天开始康复者，住院时间平均35天，而功能独立评分仅增加22分。其研究结论是:SCI患者功能的恢复和住院时间与受伤至康复计划实施的时间呈负相关，伤后康复实施越早，所需住院时间越短，经费开支越少，而所获取的功能恢复越多，相应的并发症越少[4]。现在，很多学者普遍认为SCI后患者病情稳定就应早期进行康复治疗。

3 SCI的康复治疗方法

3.1 呼吸系统并发症的治疗 脊髓损伤导致的呼吸困难，临床常见有两种情况，一是颈髓损伤伴呼吸困难，二是脊髓损伤合并胸腔脏器损伤。二者的处理分别为:对于急性颈脊髓损伤，应加强预防措施，进行体位引流，呼吸功能锻炼;对于脊髓损伤合并胸腔脏器损伤，则需要实施多学科之间联合治疗。据统计，急性脊髓损伤后呼吸系统并发症的发生率为36%-67%，其中又以通气障碍、肺不张和肺炎等最为常见。戴力扬等[5]收治863例急性脊髓损伤中，早期死亡24例，其中20例死于呼吸系统并发症，说明呼吸系统并发症的发生与脊髓损伤的节段有关，损伤节段越高，对呼吸系统及其功能的影响也就越大。

3.2 深静脉血栓的防治 深静脉血栓是SCI后循环系统主要的并发症，它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞。主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓;另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系。在脊髓损伤患者中，深静脉血栓的发生率为40%-100%，但具有诸如大腿或小腿肿胀、体温升高、肢体局部温度升高等临床表现的只占15%[6]。对于SCI瘫痪患者进行预防，可根据病情给予一定量的阿司匹林、双密达莫、肝素、低分子肝素等药物，也可采用其它干预措施(如按摩、间歇性气垫加压等)，以防止下肢深静脉血栓形成。

3.3 压疮 压疮是截瘫患者最常见并发症，可发生于任何时期。大量研究证实[7]，压疮的发生主要与感知觉缺失和移动度受损有关。压疮治疗方法是，立即使压疮局部减压，皮肤要清洁，面部伤口要用双氧水清洗、换药，伤口可用中药“湿润烧伤膏”外敷，不需要局部用抗菌素;坚持勤翻身，每2小时一次。如伤口较深、分泌物多，病人有发热，需住院治疗。特别应指出的是，只靠翻身是远远不够的，应准备一个软垫将骨突起部分垫高，减少压迫，特别是后枕部、双侧肩胛部、骶尾部、双髋关节及足跟、内外踝部。

3.4 肌力训练 SCI损伤后肌力训练意义在于防止废用性肌萎缩，并促进神经系统损伤后的肌力恢复，增强躯干肌力和调整腹背肌力平衡，改善脊柱生理弧度，改善脊柱排列及应力分布，增加脊柱的稳定性，有助于行走、站立平衡。对于膝关节而言，股四头肌和腘绳肌合理的肌力分布是维系膝关节良好稳定性的重要前提。肌力为0时，只能进行电刺激以延缓肌萎缩;肌力为1-2级时，仍可采用肌肉电刺激法;肌力为3级时，应完全由患者主动运动完成，既不需要助力，也不需要克服外来阻力，可以根据情况进行单关节或多关节、单方向或多方向不同速度或幅度的运动，根据病情选择肌肉收缩形式与运动强度;肌力达4级时，应由主动运动进展到抗阻运动，对抗较大阻力，进行肌肉收缩，阻力可来源于人力、重物或器械[8]。Scremin等[9]证实，每周规则功能性电刺激诱导的下肢踏车运动，能明显增加SCI患者下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比率。另外，Rene等[10]也发现，如单给SCI患者SalbutamalpZ(受体激动剂)，虽可以增加体重、大腿周长、肌肉横截面积，但是不能使其肌肉收缩强度、做功能力增加。

3.5 痉挛的控制 肌肉痉挛是通过牵张反射过度活动而产生的肌肉紧张度异常增加。关节挛缩是关节周围的皮肤、肌肉、肌腱、神经、血管等病变所致的运动障碍，表现为关节活动度受限。长期肢体痉挛可以导致关节挛缩。脊髓损伤后肌痉挛的处理:伤员应早期治疗;痉挛首选药物治疗;运动疗法和物理治疗;水疗可缓解脊髓损伤肢体痉挛[11]。对于关节挛缩，伤后早期保持正确肢体位置对预防关节挛缩很重要。同时，伤后应早期开始关节活动度维持训练。

3.6 步行功能的康复 脊髓损伤引起的截瘫,致残率高。特别是患者步行能力的恢复,是一个较缓慢的过程。目前，针对此项功能的康复,国内外所采取的主要治疗方法有:卧床期肌力训练,站立及平衡训练等,国内尚有以中医为特色的康复治疗。随着现代电子生物技术和生物工程学的发展,越来越多的辅助器具也被投入临床使用,其中具有代表性的是植入式神经假体、步行矫形器及减重平板的应用[12]。

3.7 排尿和排便功能障碍的康复 对于潴留型障碍，治疗原则在于促进膀胱排空，在早期一般予留置尿管，应注意定时开放，并每2周更换尿管，防止引起感染;对于失禁型障碍，处理原则在于促进膀胱贮尿功能，可以使用外部集尿器代替留置导尿管;除特殊情况外，不宜采用耻骨上膀胱造瘘。脊髓损伤会还会导致排便功能障碍。脊髓损伤患者大便一般保持2-3天一次，养成定时排便的习惯。如有大便失禁，应及时处理，保持肛周皮肤洁净，可适当使用开塞露等辅助排便;重视饮食调节，饮食应为高纤维素和高营养[13]。

3.8 心理康复 SCI患者会出现严重的焦虑和抑郁，其情感发生障碍，心理适应性降低，信心缺乏，故主张在康复期应对患者进行心理支持。有学者[14]研究认为，SCI患者从伤后住院至住院18周，其焦虑和抑郁评分呈中等程度下降;从住院第19周至住院第48周，其焦虑和抑郁评分逐渐增加，至第48周达到高峰，这可能与其他部分患者在这段时间内出院有关。Craig等[15]研究发现，30%的SCI患者在伤后2年其焦虑和抑郁评分都仍处于较高水平，故主张在康复期应对患者进行心理支持。Ashley等[16]对28例SCI患者在伤后进行集体认知行为治疗发现，在伤后两年，治疗组与对照组比较，焦虑和抑郁症状表现明显较轻，并且此项治疗可早期中断心理紧张和焦虑的恶性循环，配合其它治疗，促进其早日康复[17]。

主要的心理康复治疗方法包括支持心理疗法、认知治疗、行为治疗、生物反馈疗法、人本主义疗法、集体心理治疗和家庭心理治疗等[18]，根据具体阶段采取采取针对性的心理治疗方法。

3.9 心率与血压问题 脊髓损伤四肢瘫患者可出现植物神经反射亢进，表现为头痛、大汗、憋气、皮肤潮红。处理:立即采取头高位，并尽快排除诱因，如不能缓解，可给降压药。患者可出现体位性低血压，紧急处理措施:立即将患者放平，大部分患者可缓解。预防措施:定期变换体位，逐步抬高床头训练，并逐步延长坐的时间;应用腹带和弹力袜;部分患者可应用药物治疗[19]。在早期康复结束后，根据患者情况可以进行一定时间的后期康复训练，其目的是引导患者回归家庭和社会。

4 SCI研究展望

当前，我国SCI的研究与先进发达国家相比,在脊髓损伤的基础理论研究方面尚有差距,主要表现在基础理论研究工作薄弱,研究的广度、深度不够,有的虽积累了一定资料,但多局限于对个别现象的描述和分析,许多问题国内尚未进行研究。如SCI导致脊髓神经元病理性坏死可以采取细胞移植,当不能直接把这些移植细胞放到需要的部位时,如何研究细胞迁移的导向机制;移植细胞如何实现功能性突触连接，胶质细胞,特别是星形胶质细胞如何实现与调节微环境和神经递质有关的功能;移植脊髓的存活及功能的恢复主要依赖于营养因子的长期供应,如何与靶区建立联系及对免疫反应的控制等等[20]。脊髓损伤所引起的其它后果,如神经发生性膀胱症造成的尿路感染，最后导致肾功能障碍,这是截瘫病人死亡的一个重要因素,也应予以重视。我们应正视与发达国家的差距,面对现实,组织多学科力量，运用现代基因工程及信息等高新技术开展SCI基础研究,并重视有潜在应用价值的基因工程产品的研制与开发。目前，基因治疗的研究主要是将NTF(神经营养因子)基因导人载体细胞，再输人体内，或直接利用某种病毒转导与体内某种细胞融合，进而表达NTF，促进神经细胞再生[21]。经过不断努力，我国的SCI研究水平必将会出现质的飞跃。

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