管状胃重建食管胃结合部腺癌患者围手术期的护理

陈玲 印义琼 卢春燕 钟静 梁涛 刘丽容

（四川大学华西医院胃肠外科，四川 成都 610041）

食管胃结合部腺癌的发生率近几十年来在西方国家有明显的升高[1－2]。食管胃结合部腺癌（AEG）是指解剖学上齿线上下5cm范围内食管及胃发生的腺癌，治疗仍以外科手术为主，主要包括完整的切除原发病灶和相关的淋巴结[3]。为了减少术后并发症，我科采用了新的手术方式，即采用完整的切除原发病灶和相关淋巴结，消化道重建时残胃裁剪成管状胃形状，“管状残胃”-食管吻合术式。本术式既在传统意义上达到了胃癌根治度，又在消化道重建上改良了传统的方式，临床证明对降低术后胃排空障碍、胃瘫、呃逆及返流性食管炎的发生率，提高患者术后生存质量有明显优势。我科2009年12月～2010年12月采用管状胃重建食管胃结合部腺癌31例，取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者31例，男23例 ，女8例，年龄 46～77 岁，平均年龄 （63.29 ±8.38）岁 ，癌肿大小1.5～5cm。其中，14例患者为SiewertⅡ型，17例患者为SiewertⅢ型 。纳入标准：患者均为我院消化内镜活检证实的食管胃结合部腺癌患者（AEG），Siewert分型为SiewertⅡ或SiewertⅢ型 AEG[4]。癌肿大小＜5cm，与周围脏器无明显浸润，全身情况良好，能够耐受开腹手术和全身麻醉。排除标准：SiewertⅠ型AEG是指位于齿线上方5～1cm之间的下段食管癌，或癌肿＞5cm，或与周围脏器浸润或全身情况差，不能耐受开腹手术或全身麻醉。

1.2 方法 31例患者完整的切除原发病灶和相关的淋巴结，消化道重建时残胃裁剪成管状胃形状，作“管状残胃”-食管吻合术式。31例患者均采用规范化围手术期护理。

1.3 结果 31例患者中1例出现术后吻合口出血，通过药物保守治疗得以控制；1例术后顽固呃逆；1例返流性食管炎；3例出现胃食管返流症状，出院时已痊愈。其余25例患者术后均未出现胃排空障碍、胃瘫、呃逆及返流性食管炎等症状，术后恢复良好，术后平均住院日（10.48±2.01）d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者对相关疾病缺乏认识及了解，使患者及家属在心理上产生不同程度的焦虑及恐惧，尤其是担心手术是否成功，术后患者的恢复情况以及出院后的生存质量。护士应讲解疾病的相关知识，介绍当前的医疗水平，介绍手术方法、管状胃重建的优点、术前的各项准备工作及术后近期的情况、术后带管情况、伤口及疼痛的护理，鼓励患者面对现实，调动亲情支持，增强信心，以积极的心态接受并配合手术。

2.1.2 术前准备 （1）营养支持：食管胃结合部腺癌患者，由于摄入量减少，消耗增加，加上肿瘤负荷引起的代谢紊乱，大部分病人有不同程度的营养不良，如：贫血、低蛋白血症、水电解质失衡等。术前营养状况的改善可以增强患者对手术的耐受力，减少术后并发症，促进术后伤口的愈合。因此，护士应指导能进食的患者合理进食，对不能进食的患者静脉给予补充热量、蛋白质、电解质、维生素等；（2）呼吸道准备：嘱患者戒烟、戒酒，减少呼吸道分泌物，并告知烟酒对身体的危害以及会增加术后并发症，指导患者掌握深呼吸、有效咳嗽、排痰的方法，注意口腔卫生，防止感冒咳嗽，预防呼吸道感染；（3）常规准备：术前交叉配血，做药物敏感性试验、皮肤准备，讲解术前禁食、禁饮、安置胃管的意义。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 术后患者麻醉未清醒予采取去枕平卧位，头偏向一侧，避免患者呕吐引起误吸。当患者麻醉完全清醒，血压平稳后予斜坡位或者半卧位，以保持腹肌松弛，减少腹壁的张力，减轻伤口疼痛，同时可以使膈肌下降，有利于呼吸。患者病情平稳，一般术后3d可下床活动，有利于循环、肌肉、呼吸等生理功能的恢复，更有利于术后胃肠功能的恢复，对预防腹胀、肠粘连有很大的作用。

2.2.2 严密监测生命体征，观察病情变化 术后予持续心电监护监测心率、氧饱和度、血压的变化情况。观察患者腹部体征、伤口情况，如伤口有无出血、渗血、渗液及敷料有无脱落，如果患者伤口渗血、渗液较多，应及时通知医生，并遵医嘱给予相应的处理。

2.2.3 胃肠减压护理 术后妥善固定胃管于床旁，一次性的胃肠减压器严禁放在地上。如果患者的胃管脱出，应立即通知主管医生，在医生的指导下重置胃管或由主管医生亲自安置胃管，切忌自行重新安置；保持胃管引流通畅，随时观察引流的有效性，防止管道扭曲、折叠、受压，维持有效的负压，以20～30cm H2O为宜。如果不通畅，可以在医生的指导下用20ml生理盐水冲洗胃管，反复冲洗至通畅为止，注意要用低压冲洗，以防吻合口瘘或出血；观察胃管引流液性状、颜色、量，并记录，手术后24h内从胃管中可引流出100～300ml暗红色或咖啡色液体，属于手术后正常现象，发现异常立即通知医生及时处理；胃肠减压期间应每天口腔护理或漱口两次，保持口腔清洁；经常协助患者拍背、咳嗽、深呼吸，必要时雾化，Bid；手术后72h，待胃肠减压抽出物性状正常，量小于300ml／d，肛门排气，无腹胀呕吐等现象，即可拔管。

2.2.4 营养支持 胃手术后的饮食控制和饮食指导十分重要，若控制、指导不当，则可能引起并发症，严重的并发症可危及生命。胃肠减压期间禁食禁饮，此期间通过静脉补充液体维持水、电解质平衡，每日输入3 000ml左右。术后胃肠功能恢复后，可拔除胃管，拔管当日可进少量温开水，每次4～5汤匙，1～2h一次；第2天进半量流质，每次50～80ml，1～2h一次；第3天进全量流质，每次100～150ml，2～3h一次，应避免进产气食物，如糖、牛奶，以蛋汤、菜汤、鱼汤、果汁为好，逐渐过渡到稀饭、面条、米粉等半流质饮食，术后2周可过渡到软食。进食以循序渐进，少量多餐为主，同时在进食过程中，应注意有无腹痛、腹胀、呕吐现象，若有上述情况发生，应立即停止进食，并及时告诉医务人员。

2.2.5 术后并发症的观察及护理 （1）疼痛：保持舒适的体位，可以提高患者对疼痛的耐受力，同时可以分散患者的注意力，并从医学角度向患者讲解术后伤口疼痛是必然的，鼓励患者尽量自己控制，提高对疼痛的耐受力，必要时可以给予合理的镇痛，减轻患者的痛苦；（2）出血：多在手术当日出现，如果胃管内流出鲜血100ml／h以上，甚至呕血，持续不止，趋向休克的情况，多属于吻合口活动性出血，应密切观察出血量及患者的生命体征变化，及时给予止血药物、抗酸药、输血等，若效果不好，则需要再次手术；（3）吻合口破裂或瘘：比较少见，多发生在手术后5～7d，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致的组织愈合不良。吻合口破裂或瘘，出现严重腹膜炎的患者要立即进行手术修补；（4）倾倒综合症：表现为进食，特别是进食甜的流质后10～20min发生，患者剑突下不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心甚至呕吐等，一般平卧数分钟可缓解。护士应告诉患者术后早期应少量多餐，避免进食过甜的流质饮食，进餐后平卧10～20min。

2.3 出院指导 （1）保持心情舒畅，适量运动，避免劳累及受凉；（2）饮食定量、宜清淡饮食，避免生、冷、硬、过甜、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食胀气及油腻食物，进食后休息30min再活动；（3）保持大便通畅，如果出现黑便、血便、腹痛、反酸、嗳气甚至恶心、呕吐者及时就医。

[1]Okabayashi T，Gotoda T，Kondo H，et al.Early carcinoma of the gastric cardia in Japan Is it different from that in the West[J].Cancer，2000，89：2555-2559.

[2]Botterweck AAM，Schouten LJ，Volovics A，et al.Trends in incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia in ten European countries[J].J Int Epidemiol，2000，29：645-654.

[3]Siewert JR，Stein HJ，Sendler A，et al.Surgical resection for cancer of the cardia[J].Semin Surg Oncol，1999，17：125-131.

[4]Siewert JR，Stein HJ.Classi cation of adenocarcinoma of the esophagogastric junction[J].J Br Surg，1998，85：1457-1459.