创伤性膈疝诊治分析

马青峰 肖永贵 张剑锋 胡江涛 柴宝英 董军杰

随着现代交通运输工农业的高速发展，意外事故不断出现，特别是胸腹部联合伤患者尤其突出，造成膈肌破裂，创伤性膈疝的发病率有明显上升趋势。因胸腹部挤压伤致膈肌破裂或因其它暴力致膈肌破裂使腹腔脏器疝入胸腔的胸部外科和腹部外科联合性疾病。创伤性膈肌破裂是胸外科严重急症之一，经常同时存在呼吸系统、循环系统、消化道系统症状，患者发病急，需行急诊手术。这就要求术者具备熟练、精湛的操作技术和负责的态度，力求尽快改善呼吸循环功能，方能挽救患者生命。河北省秦皇岛市第二医院于1986至2010年共收治20例创伤性膈疝，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男16例，女4例;年龄15～45岁;车祸10例，挤压伤8例，高空坠落伤1例，机器搅拌伤1例;左侧膈疝15例，右侧膈疝5例;术前伴失血性休克13例，胸、腹部三个以上器官损伤12例，最多达7个器官损伤，疝入胸腔器官经过手术证实2个以上16例，伴有心包损伤6例，合并疝入器官破裂的9例。左膈肌破裂合并创伤性湿肺，疝入胸腔器官为左肝叶、脾、胃及横结肠脾曲及大网膜，疝入脏器均有破裂，胃内容物溢入胸腔5例。左侧膈肌破裂，疝入胸腔器官为胃、小肠、左肝叶，合并心包破裂4例。右膈肌破裂，疝入胸腔脏器为右肝叶，合并湿肺、血胸、右肾破裂、升结肠破裂6例。左膈肌破裂3例，疝入胸腔脏器为胃、脾，合并脾破裂，小肠系膜3处损伤。

1.2 方法 本组20例创伤性膈疝经手术证实18例，手术前确诊者8例，主要通过胸部X线片和胸腹部CT及B超确诊。在明确诊断后均在气管插管、全身麻醉下行急诊手术治疗，对于疝入胸腔内脏器，按小肠、网膜、结肠、脾和胃的顺序并用纱布垫持续、轻柔、缓慢按压脏器协助还纳复位;对于坏死器官给予切除或缝合修补，术中除处理胸腹合并伤外，膈肌裂口用7-0丝线或10-0丝线间断缝合关闭，同时合并有其他脏器损伤，给予相应治疗。

2 结果

本组20例经手术证实为绞窄性疝15例。术后治愈16例(1例合并脓胸)，术后死亡2例，未经手术死亡2例。2例住院后接诊医生考虑膈肌麻痹，未经会诊，给予对症治疗造成死亡。死亡后会诊阅片讨论发现腹腔器官疝入左胸，1例肺受压90%，另1例受压80%，均有纵膈向右移位，考虑为左膈肌破裂致左膈疝，因误诊延误手术致死。

3 讨论

3.1 诊断体会 膈疝的发生是由于膈肌破裂所致，早期诊断是抢救患者的必要前提。因创伤性膈疝病情较为复杂，常合并严重的循环和呼吸衰竭，存在多处损伤，患者不宜频繁搬动，一般根据X线特征性改变(膈肌界限不清，腹腔脏器上移，肺受压，纵膈向健侧移位)做出诊断。必要时行下做头低脚高位X线检察和吞钡造影。胸部CT及B超检查显示器官移位，也对本病诊断有指导意义。在基层医院，可根据胸部听诊到肠鸣音作为手术探查的依据。

3.2 治疗体会 (1)因病情复杂，进展迅速，应争取时间采取积极抢救措施。保持呼吸道通畅，吸氧，镇痛，抗炎，止血，积极抗休克治疗。(2)创伤性膈疝患者常伴有循环和呼吸衰竭，应尽快恢复或改善上述状态，创造手术条件。(3)本组1例患者系左胸部刀刺伤，因伤口小，无临床症状，X线摄片时间短未见异常，即在当地医院伤口缝合，过半年后发病。患者左侧胸腹部疼痛，呼吸急促伴有恶心、呕吐，住院后经X线及CT检查诊断为左侧膈疝，即行急诊开胸手术。笔者认为，创伤性膈肌破裂的临床表现常不典型，多与膈肌裂口大小有关，要求我们医生要详细的了解病情，如受伤的部位、着力的方向、受力大小等，有助于本病的诊断。不能单一做X线检查，必要时做B超及CT检查，这样才能不影响早期诊断及治疗，避免病情的遗漏。(4)创伤性膈疝，有时以腹部损伤就诊，普外科医生缺乏胸部手术经验，影响抢救效果。(5)术后应注意并发症的处理。综合分析，创伤性膈疝漏诊及延误有以下原因:(1)认识不足，缺乏相应的临床经验;(2)创伤性膈疝常合并多发伤，临床症状多被合并伤掩盖;(3)钝性伤早期症状缺乏特异性，未进行连续动态观察;(4)锐器伤多数膈肌创口小，临床症状隐匿而遗漏或误诊［1］。应引以为戒。

3.3 手术切口选择的体会 关于创伤性膈疝手术路径的选择学界持有不同见解［2，3］。本组20例患者中有16例手术治愈。其中采用胸部切口14例，腹部切口4例，我们在手术切口的选择上尽量避免创伤大的胸腹联合切口。因联合切口创伤较大，影响膈肌的血运和功能，切断肋弓破坏胸廓的稳定性。本研究多采用胸部切口，因其暴露清晰，并可以根据需要进行调整，在处理疝入胸腔脏器的同时，也探查了腹腔脏器的病变。而且采用前外侧开胸向健侧斜卧位45°，防止在翻转体位过程中造成腹腔脏器进一步疝入，而使心肺受压加重，并注意逆行性嵌顿疝的处理，还要注意疝入脏器的血运情况，如已有坏死组织给与切除，同时注意还纳的顺序。膈肌的修补一般采用7-0丝线或10-0丝线间断缝合，注意针距，对于膈肌破损严重的必要时可用涤纶补片进行修补，收到了良好的效果。

1 叶旸.创伤性膈肌破裂早期诊治探讨.实用临床医学，2010，11:50.

2 郑镇木.创伤性膈疝的诊断及治疗.中国实用外科杂志，1999，19:406.

3 葛明建，李良彬，温剑虎，等.26例创伤性膈肌破裂的临床诊治.创伤外科杂志，2001，3:177.