宫颈癌合并妊娠一例并文献复习

杨 虹，朱根海，陈春英

（1.海南省人民医院龙华产科，海南 海口 570102；2.海南省人民医院妇科，海南 海口 570311）

宫颈癌合并妊娠一例并文献复习

杨 虹1，朱根海2，陈春英2

（1.海南省人民医院龙华产科，海南 海口 570102；2.海南省人民医院妇科，海南 海口 570311）

宫颈鳞癌合并妊娠；新辅助化疗；延期治疗

宫颈癌合并妊娠因发病率低，目前尚无规范的治疗，本文拟通过回顾分析我院收治的1例宫颈癌合并妊娠患者的临床资料，并结合文献复习，探讨宫颈癌合并妊娠合理的处理方法。

1 临床资料

患者，女，28岁，2-0-2-2。因“停经20周，反复阴道出血8周”于2010年9月1日入院。既往有多年宫颈炎病史，曾行左输卵管切除，此次怀孕前偶有接触性出血，未就诊。孕11周及孕14周时曾有少许阴道流血各1次，未行阴道窥视，予保胎治疗，孕19周又开始无诱因阴道出血，多于经量，有血块，随后自止。孕20周来我院妇检发现宫颈赘生物4 cm×4 cm大小，菜花样，病理活检提示：宫颈低分化鳞癌。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道壁光滑，分泌物无异味，宫颈见一赘生物4 cm×4 cm大小，菜花样，触之易出血，子宫增大如孕4个月余。双附件区因子宫遮挡触诊不满意。三合诊：双侧主骶韧带无增粗缩短，弹性可，直肠黏膜光滑，指套无回血，胎心音：140次/min。辅助检查：产科B超示：宫内妊娠，相当于18周+，孕妇宫颈异常回声团(宫颈Ca?建议进一步检查)。人乳头瘤病毒(HPV)高危型基因：18型(+)。淋巴造影正常，肾图正常。于2010年9月9日全麻下行广泛全宫切除+右输卵管切除+盆腔淋巴结清扫+双卵巢移位术。术中见：子宫孕20周大，左输卵管缺如，右侧输卵管、双侧卵巢外观正常。剖视宫颈前唇菜花样组织4 cm×4 cm大小，达宫颈内口。术后病理：癌组织浸润宫颈壁深约内1/2，宫颈管内口、宫体、阴道切缘、前、后穹窿、双侧宫旁、(左、右)卵巢、右输卵管均未见癌浸润。右输卵管系膜囊肿，送检淋巴结未见癌转移0/ 38。术后诊断：1)、宫颈低分化鳞癌Ⅰb；2)、G6P2宫内孕20周。术后放疗3次，随访至今15个月，未见复发及转移。

2 讨论

2.1 宫颈鳞癌合并妊娠的治疗原则 Karam等[1]认为妊娠不影响肿瘤诊断、预后；在妊娠的早期(＜20周)癌症治疗应优先于妊娠。宫颈癌合并妊娠的处理临床的治疗策略需要根据宫颈癌的分期、组织学类型，孕周及孕妇对胎儿的需求程度(生育要求)等来决定。

2.1.1 早孕(＜12周)宫颈癌FIGO分期ⅠA1 对于宫颈锥切、切缘阴性的ⅠA1孕妇，可以追踪到晚孕(胎儿肺成熟)并经阴道分娩(FIGO推荐不超过33周)，期间需要4～8周重复阴道镜检查，若发现宫颈浸润癌有进展需及时处理。要求终止妊娠者，流产后宫颈锥切或全宫切除。

2.1.2 早孕(＜12周)宫颈癌FIGO分期ⅠA2～ⅠB1 此期患者建议直接行(连带胚胎)根治性子宫切除及盆腔淋巴结清扫。但强烈要求生育功能者，建议此孕人流后即行根治性宫颈切除+盆腔淋巴结清扫。

2.1.3 早孕(＜12周)宫颈癌FIGO分期ⅠB2～ⅡA 建议直接(连带胚胎)根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫，或者行放疗外照射引起流产，流产后继续放疗。此孕周FIGO分期的患者，因距胎儿成熟有较长一段时间，采取延期治疗(Delay treatment)，会给母体带巨大危害，以牺牲母亲为代价换取胎儿不合伦理。

2.1.4 早孕(＜12周)宫颈癌FIGO分期ⅡB～ⅣA 行根治性放疗。非孕期FIGO分期ⅡB～Ⅳ是无手术机会的。

2.1.5 中孕(1～28周)宫颈癌合并ⅠA1 希望继续妊娠者严密监护到胎儿成熟，可以经阴道分娩，产后再行宫颈锥切或全宫切除。要求终止妊娠者引产后行宫颈锥切。不保留生育功能者，连带胎儿直接行全宫切除。治疗策略同早孕合并FIGOⅠA1。

2.1.6 中孕(1～28周)宫颈癌FIGOⅠA2～ⅠB1可以给予延期治疗。严密监测到胎儿成熟后剖宫产，之后行根治性子宫切除+淋巴结清扫。对于20～28周诊断FIGOⅠA2～ⅠB1者可以推迟到胎儿成熟后治疗，一般不影响预后[2]，其间需要定期妇科及盆腔MR检查，以了解肿瘤是否进展。因孕期激素作用，通常子宫韧带较松软，影响临床分期，孕期MRI检查不会致畸及导致流产，故MR可准确评价原发肿瘤、宫旁侵犯和肿瘤分期[3]。若无继续妊娠要求，可以连同胎儿在内直接行根治子宫切除+淋巴结清扫，若患者要求保留生育功能，是否可以在产后6周时行根治性宫颈切除+盆腔淋巴结清扫+宫颈功能重建，尚有争议。

2.1.7 中孕(12～28周)宫颈癌FIGOⅠB2～ⅡA 此时宫颈病灶较大，不要求继续妊娠及生育者可以行根治性子宫切除+淋巴结清扫，如强烈要求继续妊娠者可考虑新辅助化疗，等待胎儿成熟(孕32～33周胎肺成熟)行剖宫产，之后同时行根治性子宫切除+淋巴结清扫或者放疗。

2.1.8 中孕(12～28周)宫颈癌FIGOⅡB～ⅣA期 在非孕期已无手术机会。患者若要求继续妊娠可给予新辅助化疗，待胎儿成熟剖宫产后行根治性放疗，无继续妊娠要求者直接根治性放疗。

2.1.9 晚孕(28周～足月)宫颈癌FIGOⅠA1 治疗同早孕合并宫颈癌ⅠA1。

2.1.10 晚孕(28周～足月)宫颈癌FIGOⅠA2～ⅠB1 要求继续妊娠者严密监护到胎儿成熟剖宫产，不保留生育功能者，行根治性子宫切除+淋巴清扫。若患者要求保留生育功能，是否可以在产后6周时行根治性宫颈切除+盆腔淋巴结清扫+宫颈功能重建，尚有争议。治疗策略同中孕FIGOⅠA2～ⅠB1。

2.1.11 晚孕(28周～足月)宫颈癌FIGOⅠB2～ⅡA期 同中孕FIGOⅠB2～ⅡA处理。

2.1.12 晚孕(28周～足月)宫颈癌FIGOⅡB～ⅣA期 同中孕FIGOⅡB～ⅣA期处理。

2.1.13 ⅣB期宫颈癌 对有远处转移的宫颈癌，孕周＜20周者，终止妊娠行化疗，孕周＞20周者行新辅助化疗，到胎肺成熟后剖宫产，之后化疗。

本文报道的此例患者，已生育2胎，且孕周仅仅20周，综合考虑FIGO分期、孕周、组织学类型及生育需求后不采取延迟治疗，行广泛全宫切除+右输卵管切除+盆腔淋巴结清扫+双卵巢移位术。从手术过程看，大子宫并不增加手术难度，应首选手术。术后放疗3次，随访至今15个月，未见复发及转移。

2.2 新辅助化疗的安全性 新辅助化疗在稳定或降低临床分期，增加延期治疗(Delay treatment)的时间以最大限度获得胎儿存活机会方面，被证实是可行的方法。Cardonick等[4]2004年根据自己的经验及已经公开发表的文献(自1966年以来)对376例孕期进行化疗的患者分析显示，胎儿和新生儿的死亡比率为5%和1%，胎儿生长受限率为7%，早产率为5%，短暂骨髓抑制为4%。11例畸形(2.9%)之中9例发生在早孕3个月内化疗。似乎在孕12周后使用化疗是安全的。在一些个案报导中(Karam等[1]Marana等[5]、Chun等[6]、Rabaiotti等[7]、Caluwaerts等[8]、Bader等[9]、Wright等[10])共报道了14例宫颈鳞癌合并妊娠患者，宫颈鳞癌FIGO分期ⅠB1～ⅡB，发现癌症时妊娠14+4～23周，给予新辅助化疗(以铂类为主)延迟到孕32～33周时行剖宫产+子宫根治性切除+淋巴结清扫。最短随访6个月，最长Bader等[9]随访80个月无异常。故据目前文献而言，新辅助化疗是宫颈癌合并妊娠中延期治疗的可行方法，孕3个月后的化疗对胎儿的致畸率、胎儿生长受限及死胎、新生儿死亡影响不明显。但因缺乏较多病例及更长期的随访以获得可靠的母儿结局，目前国内未见宫颈癌合并妊娠孕期行新辅助化疗的报道。

2.3 关于分娩(引产)途径的选择 从本例手术过程看，孕20周的大子宫并不增加手术难度，可以连同胎儿在内直接行根治性子宫切除。如果子宫过大影响根治术的进行，应在术中剖宫取胎、缩小子宫后继续行根治性子宫切除、淋巴结清扫，而不是采取先行引产阴道娩出胎儿缩小子宫后再行根治术。在宫颈浸润癌中，若阴道分娩产程中胎头挤压，宫颈扩张，造成肿瘤组织进入淋巴间隙、脉管间隙，引起疾病扩散，会阴侧剪会造成种植[10]。肿瘤体积较大，会造成梗阻性难产，肿瘤破裂会造成大出血。

宫颈癌发病年青化，因此，将面临更多的育龄期妇女患宫颈癌可能，年青患者有继续妊娠或保留生育功能要求。

综上所述，笔者认为，(1)宫颈癌合并妊娠目前尚无严格的治疗指南，需要根据宫颈癌的分期、组织学类型、孕周及孕妇对胎儿的需求程度(生育要求)等来决定；(2)对延期治疗的时间尚无共识，在避免癌症进展(给孕妇带来不良影响)及促使胎儿成熟方面需要平衡。新辅助化疗是可行的方法。

[1]Karam A,Feldman N,Holschneider CH.Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy[J]. Nat Clin Pract Oncol,2007,4(6):375-380.

[2]乐 杰,谢 幸,林仲秋,等.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2009:268.

[3]杜立新,雷 益,梁碧玲,等.宫颈癌的MRI征象与新分期价值[J].海南医学,2010,21(16):26-29.

[4]Cardonick E,Iacobucci A.Use of chemotherapy during human pregnancy[J].Lancet Oncol,2004,5(5):283-291.

[5]Marana HR,de Andrade JM,da Silva Mathes AC,et al.Chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical cancer and pregnancy[J].Gynecol Oncol,2001,80(2):272-274.

[6]Chun KC,Kim DY,Kim JH et al.Neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel plus platinum followed by radical surgery in early cervical cancer during pregnancy:three case reports[J].Jpn J Clin Oncol,2010,40(7):694-698.

[7]Rabaiotti E,Sigismondi C,Montoli S,et al.Management of locally advanced cervical cancer in pregnancy:a case report[J].Tumori, 2010,96(4):623-626.

[8]Caluwaerts S,VAN Calsteren K,Mertens L,et al.Neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy for invasive cervical cancer diagnosed during pregnancy:report of a case and review of the literature[J].Int J Gynecol Cancer,2006,16(2):905-908.

[9]Bader AA,Petru E,Winter R.Long-termfollow-up after Neoadjuvant chemotherapy for high-risk cervicalcancer during pregnance [J].Gynecol Oncol,2007,105:269-272.

[10]Wright TC Jr,Masssad LS,Dunton CJ,et al.2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests[J].Am J Obstet Gynecol,2007,197:346-355.

[11]Weisz B,Schiff E,Lishner M.Cancer in pregnancy:maternal and fetal implications[J].Hum Reprod Update,2001,7(4):384-393.

R737.33

B

1003—6350（2012）20—090—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.039

2012-04-21)

杨 虹（1977—），女，海南省文昌市人，主治医师，本科。