前列腺癌根治术五例临床分析

孙建明，孙龙飞，曾向阳，许足三，李 勇，李 强，张伦中，徐旭红

（郴州市第一人民医院泌尿外科二区，湖南 郴州 423000）

·经验交流·

前列腺癌根治术五例临床分析

孙建明，孙龙飞，曾向阳，许足三，李 勇，李 强，张伦中，徐旭红

（郴州市第一人民医院泌尿外科二区，湖南 郴州 423000）

目的 总结前列腺癌根治术的临床经验。方法2008年11月至2011年9月，对5例局限性(T1～T3期)前列腺癌行前列腺癌根治术。术前5例PSA＞40 ng/ml，直肠指诊阳性1例，彩色B超均阴性，MRI阳性1例，均经直肠前列腺穿刺活检确诊。2例开放行耻骨后前列腺癌根治术，3例腹腔镜下行腹膜外前列腺癌根治术。结果5例前列腺癌根治术均获成功，手术时间160～330 min，平均235 min；术中出血量150～600 ml，平均360 ml，围手术期2例分别输血400 ml、800 ml。标本切缘阳性1例，精囊转移3例，盆腔淋巴结转移1例，术后2～3周拔除导尿管，全部病例出现尿失禁，随访3个月后尿控能力都恢复，其中2例开放手术患者术后6个月左右出现尿道狭窄，予电切开后治愈，术后PSA＜4 ng/ml，未出现复发及转移现象。结论前列腺穿刺活检是前列腺癌确诊的重要手段，前列腺癌根治术是治愈局限性前列腺癌的最有效方法之一，但术后近期尿失禁发生率高，大都可在半年内恢复正常排尿。

前列腺癌；根治术；并发症

世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二，在美国已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤[1]。随着我国人民生活条件的改善，人均寿命的延长，以及诊疗手段的进步，前列腺癌在我国的发病率也逐年增加。对于早期局限性前列腺癌，我们可以通过根治性手术达到完全治愈的目的。笔者近年来开展了5例前列腺癌根治术，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年11月、2009年10月分别实施耻骨后前列腺癌根治术2例，2011年8月、9月实施腹腔镜下腹膜外前列腺癌根治术3例。5例患者年龄58～72岁，平均66岁，术前前列腺特异抗原(PSA) 40～100 ng/ml，直肠指检示前列腺有硬结者1例，彩色B超均未发现异常结节，MRI发现前列腺内异常信号1例，B超引导下经直肠前列腺穿刺活检确诊，Gleason评分均≤7分，临床分期均为T1期及T2期，无远处转移，预计寿命＞10年。

1.2 方法 留置Foley尿管，取10°～20°头低足高位。腹腔镜下腹膜外前列腺癌根治术：脐下缘纵行切口约4 cm，切开皮肤、皮下及前鞘，分开肌层进入膀胱前间隙并用手指充分游离，在手指引导下于左右麦氏点置入5 mm、10 mm trocar，脐下切口放置10 mm trocar后将前鞘及皮肤紧密缝合，固定trocar防止漏气，常规建立气腹，保持压力在14 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右，置入0°观察镜，直视下在髂前上棘水平左右腹直肌外侧分别置入5 mm、10 mm trocar。手术步骤：①游离膀胱前间隙，清扫双侧髂血管及闭孔淋巴组织。②游离耻骨后间隙，显露前列腺耻骨韧带和两侧盆底筋膜，靠近盆侧壁切开盆内筋膜，沿前列腺两侧向前列腺尖部分离，直至与尿道交界处，靠近前列腺切断前列腺耻骨韧带，用2-0可吸收线缝扎阴茎背深血管复合体。③切断膀胱颈：在膀胱颈与前列腺交界处以超声刀切开膀胱颈前壁，拉出导尿管并向上牵拉，切开膀胱颈后壁，游离并横断输精管，牵引输精管残端暴露并游离精囊，切开狄氏筋膜，钝性游离前列腺与直肠间隙。④游离前列腺侧韧带：将双侧输精管及精囊向上方提起，超声刀横断前列腺侧韧带或用Hemolock夹闭后切断。⑤切断已缝扎的阴茎背深血管复合体，暴露尿道并切开尿道前壁，将导尿管从切口拉出并向上牵拉，显露尿道侧壁和后壁并切断。⑥膀胱尿道吻合，膀胱内注水150 ml以检查吻合是否有渗漏。⑦经右下10 mm trocar处置放引流管，自脐下切口将标本取出。耻骨后前列腺癌根治术采用下腹部正中切口，腹膜外游离，操作步骤如上，术中采用了短柄超声刀切割游离。术后2～3周拔除尿管，观察排尿情况，同时复查PSA，术后病理提示突破前列腺包膜者联合内分泌治疗。

2 结果

5例前列腺癌根治术均获成功，手术时间160～330 min，平均235 min；术中出血量150～600 ml，平均360 ml，围手术期2例分别输血400 ml、800 ml。标本切缘阳性1例，精囊转移3例，盆腔淋巴结转移1例，术后2～3周拔除导尿管，全部病例出现尿失禁，随访3个月后尿控能力都恢复，其中2例开放手术患者术后6个月左右出现尿道狭窄，予电切开后治愈，术后PSA＜4 ng/ml，未出现复发及转移现象。

3 讨论

前列腺癌95%以上得到确诊的病例年龄在45～89岁之间，并随着年龄增长而增加[2]。以往由于根治性前列腺切除术创伤大、术后尿失禁和勃起功能障碍发生率极高，手术死亡率亦高，使得根治性前列腺切除术在临床受到很大的限制。随着我国人民生活水平的不断提高，饮食结构逐渐接近欧美国家，以及医疗水平的发展，我国前列腺癌的发病率逐渐上升，而且能得到早期的诊断，特别是近年来腔镜技术的发展，前列腺癌根治术具有视野清晰、创伤小、出血少、术后恢复快等特点，而且提出了保留性神经的根治性前列腺切除技术，大大减少了术中的出血量及术后的尿失禁和阳痿的发生率[3]，故目前该术式已逐渐为患者及泌尿外科医生广泛接受。

本组5例前列腺癌患者术前直肠指诊仅一例可扪及结节，MRI也仅该例发现异常信号，B超均无异常发现，影像诊断可能有技术及个人因素，显然影像及指诊不是我们发现前列腺癌的主要手段；PSA水平已是前列腺癌筛查的重要指标，前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的最可靠检查。5例患者术前PSA均＞40 ng/ml，术后病理3例侵犯精囊，1例淋巴结转移，有报道PSA＞20 ng/ml时，肿瘤突破前列腺包膜的可能性达80%[4]，故对于PSA明显增高者，虽术前临床分期低，仍需充分考虑到术后分期可能较高。T3期前列腺癌在根治术的基础上联合内分泌治疗是有效的治疗手段[5]。

早期尿失禁在本组病例全部发生，3个月后都恢复正常排尿。刘定益等[6]报告100例前列腺癌根治术后3个月、6个月、12个月尿失禁发生率分别为35%、19%、8%，术后尿失禁主要与尿道外括约肌损伤、膀胱颈挛缩、NVB损伤、膀胱逼尿肌稳定性以及患者年龄有关[7-8]。廖利民[9]认为前列腺癌根治术后尿失禁发生率变异较大(9%～48%)，括约肌功能不全是引起术后尿失禁的主要因素，进行保留神经的根治性前列腺切除术维持控尿的能力更大，前列腺尖部的仔细解剖分离、保留尿道的长度和固定是降低术后尿失禁的重要因素，保留尿道前面的附着物(包括耻骨前列腺韧带)对术后获得快速控尿功能亦有很大帮助，这可能是因为保护了外括约肌复合体所致。

前列腺癌根治术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌，极高危的前列腺癌患者严格筛选后可行根治术并需辅以综合治疗[1]。

[1]那彦群,叶章群,孙 光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011:49-54.

[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2006:1061.

[3]高 新,邱剑光,周祥福,等.保留控尿功能的腹腔镜前列腺癌根治术[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2007,1(1):4-6.

[4]杨华旺,姚庆祥,刘春雨.前列腺特异性抗原筛查与前列腺癌[J].医学论述,2012,18(3):374-376.

[5]徐振宇,高建平,葛京平.T3期前列腺癌行根治性切除术的时机选择及意义[J].医学研究生学报,2011,24(3):315-317.

[6]刘定益,王名伟,王 健,等.耻骨后根治性前列腺切除术10年体会[J].中华男科学杂志,2011,17(6):523-526.

[7]郭应禄,周利群.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学[M].北京:北京大学医学出版社,2009:1109-3131.

[8]刘定益,唐 崎,王名伟,等.前列腺癌患者根治术后尿失禁的预防[J].中华外科杂志,2006,44(6):369-371.

[9]廖利民.前列腺术后尿失禁及其防治[J].临床泌尿外科杂志, 2008,23(2):81-84.

R737.25

B

1003—6350（2012）20—114—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.050

2012-04-04)

孙建明（1969—)，男，湖南省常德市人，副主任医师，学士。