中药复方治疗糖尿病周围神经病变中虫类药物的研究概况

谢 勤 陈晓雯

（安徽中医学院·合肥 230038）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是临床上常见的慢性并发症之一[1]。该病的病理基础是以高血糖为中心的各种代谢异常和微循环障碍而导致的周围神经损伤，其发病率占糖尿病患者中的60%～90%。DPN常呈对称性，下肢较上肢严重，先期出现肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛；后期可有运动神经受累，出现肌力减弱甚至肌肉萎缩和瘫痪。腱反射早期亢进，后期减弱或消失。DPN起病隐匿，进程缓慢，易被人忽视，至晚期多不可逆，且DPN发病机理尚未完全阐明，现代医学研究表明DPN的主要机制主要与代谢紊乱、氧化应激、血液流变学异常、神经营养因子缺乏、免疫因素等有关[2]。现代医学对于DPN的治疗以药物治疗为主，但缺乏特异性治疗方法。目前，越来越重视以中医药来延缓DPN的发生发展，特别是中药复方中虫类药物的应用较广泛，且取得了很好的疗效，现将中医学对其认识以及其现代研究、临床应用综述如下。

1 中医学的认识

DPN属于中医“痹证”、“萎证”、“不仁”和“麻木”等范畴。本病主要由糖尿病（消渴）久治不愈，使正气日衰，脉络空虚，正虚邪凑，外邪乘虚又中经络，脉阻络痹而引起或因痰浊内生，胶结一处，留于经脉，阻碍气血流通，气血不能濡养四肢肌肉筋脉，导致肢体麻木、疼痛等症的产生。中医古代文献虽然无DPN这一病名，但是根据其临床症状表现，仍可见相关记载。《灵枢·五变第四十六》有“血脉不行……故为消瘅”的论述。宋代《卫生家宝》载有肾消，“腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣”。李东垣《兰室秘藏》记载消渴病人有“上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰”的表现。元代朱丹溪《丹溪心法》云：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦疼”。戴元礼《秘传证治要诀》曰:“三消久之，精血既亏，或日无所见，或手足偏废如风疾，非风也”。《普济方》曰：“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”。清代《王旭高医案》曰：“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”。《续名医类案》曰：“足膝痪弱，寸步艰难”。综合以上，可以认为本病属本虚标实之证，而以气虚、阴虚为本，病机关键为气血不畅，脉络痹阻。中医药在中国有着悠久的历史，数千年的实践，在DPN的治疗中起到了重要的作用。基于以上病机，中药治疗主要以益气活血、化瘀通络之法，且治此病非草木之剂所能宣达，须借血肉有情之虫类药，取其搜剔钻透驱邪之特征，方可收效。故多在辨治原则下，配伍虫类药物。《本草经疏》称虫类药性走窜，善行而无处不到，故能引诸风药至病所，至脏腑而达皮毛。临床应用多选地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、水蛭、土鳖虫等。《临证指南医案》指出：“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”。飞者升，如僵蚕，地行者降，如地龙、全蝎、蜈蚣，全蝎、蜈蚣等性降爬行而下走，能攻坚破积，僵蚕味辛气薄，僵而不腐，得清气为最，可升阳中之阳，又可降浊清滞，化瘀散结，故善治痰浊瘀血互结顽症，能有效地改善症状，恢复受损的神经功能[3]。但是虫类药物多性温，易耗气伤阴，且多为有毒之品，因此，虫类中药的应用须在整体观念和辨证论治的基本原则指导下，辨病与辨证有机的结合，与其他补气活血、化瘀通络药物协同组方，方可收效。

2 中药复方治疗DPN中虫类药物应用的临床研究

通过临床验证，虫类药物配伍益气活血、化瘀通络等中药对治疗DPN有很好的效果，可改善患者的疼痛、异样感，改善患者的神经传导速度，不失为治疗DPN的好方法。杨富志等[4]应用通络抗麻汤（由全蝎、,蜈蚣、乌梢蛇、丹参等组成）治疗DPN患者44例，结果患者全血黏度、血浆黏度、血细胞比容和纤维蛋白原等指标均明显下降且运动神经与感觉神经的传导速度均较治疗前显著提高,总有效率88.6%,明显高于对照的61.1%。闵珊等[5]以活血通络法（由地龙、桑枝等组成）治疗DPN患者，治疗组总有效率为92%，高于对照组的76%，结果表明活血通络法能够缓解DPN患者的各项临床症状，治疗效果较为显著。周孝德等[6]应用降糖通脉胶囊（由水蛭、土鳖虫、丹参等组成）治疗血瘀型DPN患者40例，疗程3个月，治疗组总有效率82.5%，高于对照组的57.5%，表明降糖通脉胶囊能降低患者血糖、血脂，改善血液流变学指标，加快神经传导速度。杨玉星，赵凤环[7]自拟通络养营汤（由全蝎、水蛭，地龙、川芎等组成）治疗DPN患者37例，10d为1个疗程，3个疗程后观察疗效。治疗组总有效率94.59%，高于对照组的66.67%，治疗组临床疗效及肢体运动神经传导速度的改善明显优于对照组。屠文展[8]应用自拟蛭芥二藤汤（由水蛭、白芥子、络石藤、钩藤等组成）治疗DPN患者40例，治疗组总有效率为87.5%，对照组为81.6%，结果表明自拟蛭芥二藤汤治疗DPN疗效满意。刘国岭等[9]以芪葛通络方（由地龙、忍冬藤、苏木等组成）联合甲钴胺治疗2型DPN患者40例，总有效率为90.0%，对照组为62.5%，结果表明芪葛通络方联合甲钴胺治疗DPN疗效显著。高志生等[10]运用柔肝息风通络汤（由僵蚕、当归、川芎等组成）联合甲钴胺治疗DPN患者30例，疗程8周，治疗组总有效率90.0%，高于对照组的63.3%，治疗组在症状、积分、神经传导速度等方面明显优于对照组(P＜0.01)。卢东亮[11]以自拟降糖通络汤（由水蛭、蜈蚣、丹参、白芥子等中药组成）合甲钴铵治疗DPN患者32例，疗程均为30天，治疗组总有效率87.5%，对照组有效率为65.6%，结果表明降糖通络汤联合甲钴铵治疗DPN疗效显著。陈晓雯等[12]应用糖痹汤（由白僵蚕、全蝎、川芎等中药组成）与甲钴胺联合治疗DPN患者40例，治疗组有效率为92.5%，高于对照组的77.5%，表明糖痹汤联合甲钴胺治疗DPN可以提高临床疗效,改善运动神经的传导速度。

3 中药复方治疗DPN中虫类药应用的现代研究

3.1 药理研究

现代药理研究发现虫类药含有动物异体蛋白、氨基酸、微量元素等物质，对机体的补益调整有其特殊作用，其中多种有效成分通过抗氧化、抗血栓、降糖、调节细胞代谢、调节免疫等途径修复受损神经。蜈蚣含有组胺样物质和溶血性蛋白质、多种氨基酸、微量元素，具有改善微循环，延长凝血时间，降低血粘度，消炎、镇痛等作用。乌梢蛇含有17种氨基酸、果糖-1,6-二磷酸酶、原肌球蛋白等，具有抗炎、镇静、镇痛等作用。全蝎含有蝎毒素，三甲胺、胆甾醇、卵磷脂以及多种微量元素，全蝎提取液有抑制动物血栓形成和抗凝的作用，可扩张血管可调节机体的抗凝和纤溶功能，蝎尾及蝎身制剂具有明显的镇痛作用。土鳖虫主要成分为谷氨酸等17种氨基酸和28种微量元素，以及甾醇和直链脂肪族化合物，药理研究表明其具有抗血栓和溶解血栓的作用，可以抑制血小板聚集和粘附率，减少聚集数，水煎液还具有调脂作用，能延缓动脉粥样硬化的形成。僵蚕中含有蛋白质、脂肪、多种氨基酸以及微量元素，白僵蚕体表的白粉中含有草酸铵，其提取液有较强的抗凝作用，白僵蚕粉有较好的降糖作用，白僵蚕水浸出液有催眠和抗惊厥作用。水蛭主要含有蛋白质、脂肪、糖类、肝素、抗凝血酶等物质，其主要的药理作用为抗血栓形成，降低血粘度、血脂、血沉、纤维蛋白原含量[13]。地龙含有蚯蚓素、蚯蚓毒素、蚯蚓解热碱、多种氨基酸、脂肪酸以及微量元素，主要有抗血栓、镇静、抗惊厥等作用，地龙提取物与其他药物配伍可治疗多种血栓性疾病[14]。

3.2 实验研究

褚颖[15]研究复方中药（由水蛭、地龙、延胡索、黄芪等组成）对DPN大鼠作用，将大鼠分为4组，分别为模型组，中药高剂量组，弥可保组，正常组，结果中药高剂量组显著降低DPN大鼠血糖并改善了血流变指标，与其他组比较（p<0.05），表明本方改善了DPN大鼠神经及血管的结构和功能。衡先培、雷缨等[16]研究糖络通（由水蛭、白芥子、延胡索等组成）对糖尿病性周围神经病变大鼠坐骨神经感觉电生理及病理形态的影响，结果表明糖络通高、低剂量组均能降低大鼠血糖、糖化血红蛋白水平，且其坐骨神经感觉传导速度、感觉潜伏期及波幅的异常变化减少，同时坐骨神经的显微形态及超微形态得到明显保护。季聚良等[17]观察降糖舒络方（由水蛭、生地黄、黄芪等组成）对糖尿病大鼠坐骨神经雪旺细胞凋亡的影响，结果模型组大鼠坐骨神经雪旺细胞凋亡、caspase-3、bax基因蛋白表达较正常组明显增强，bcl-2明显下降，而糖舒络方组明显改善糖尿病大鼠血清胰岛素水平，降低糖化血红蛋白水平，抑制雪旺细胞凋亡，其作用机制与抑制caspase-3活性和bax蛋白表达及促进bcl-2蛋白表达有关。李显筑等[18]研究显示予九虫丹(由水蛭、地龙、桂枝、元胡等组成)给糖尿病大鼠灌胃8周，能提高DPN模型大鼠血清T-SOD活性，降低MDA含量，抑制糖尿病大鼠氧化应激反应变化，对糖尿病大鼠周围神经病变有一定的干预作用。黄文智等[19]观察筋脉通（由水蛭、菟丝子、女贞子、桂枝等组成）对DPN大鼠的影响，研究显示其能够减少糖尿病大鼠周围神经中AGEs的生成，并下调其受体的异常表达。曾江正等[20]研究糖尿病大鼠坐骨神经IGF-1mRNA相对表达量与血糖之间呈负相关，予消渴灵浓缩液(由水蛭、桑椹、葛根、黄芪等组成)灌胃8周后，糖尿病大鼠坐骨神经IGF-1mRNA的表达水平明显上调，表明消渴灵浓缩液可能通过调控IGF-1 mRNA表达，提高靶组织对胰岛素的敏感性，还可能通过保护雪旺细胞免受高糖介导的凋亡和促进微管蛋白、神经丝的合成，阻止DPN的进一步发展。杜联等[21]研究表明通络糖泰（由僵蚕、玄参、延胡索、川芎等组成）对糖尿病大鼠周围神经病变有治疗作用,可能与降低DPN大鼠的组织纤溶酶原抑制物（PAI-1）水平有关。王佳等[22]用糖痹康（由水蛭、黄芪、桂枝、赤芍组成）中高剂量组给糖尿病大鼠连续给药8周后与模型组比较，血清NGF水平均显著增高(P<0.01)，坐骨神经NGF基因含显著增高(P<0.01)。边秀娟等[23]研究显示加味黄芪桂枝五物汤（由水蛭、黄芪、桂枝、鸡血藤等组成）中、高剂量可显著降低DPN大鼠血清MDA水平，提高GSH水平，提示加味黄芪桂枝五物汤具有抗氧化应激作用。

4 小结

综上所述，中药复方配伍虫类药物治疗DPN确有疗效，目前研究与运用较多集中于虫类药物的有效成分以及其在中药复方中的应用，其中地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、水蛭、乌梢蛇、土鳖虫等药物的临床疗效是肯定的。中药治疗DPN立法多倡益气活血、化瘀通络，诸法合用、攻补兼施，不主张单纯活血祛瘀或单纯补益之法。虫类中药在治疗DPN方面具有切实可靠的作用，虽然其机制未尽阐明，但各种实验及临床均证实中药复方中配伍该类药具有促进周围神经损伤后神经生长因子蛋白表达、雪旺细胞增殖、保护受损神经元和促进神经再生及结构重建的作用[24]。因此虫类中药在治疗周围神经损伤方面具有广阔的应用前景。但目前的研究仍存在不足，研究所涉及的虫类单味药很少，复方种类局限，多为经验方，研究内容零散，在中药作用的有效性上缺乏微观指标，其配伍组成及配比缺乏客观的科学依据，缺乏中药多种化学成分对人体的综合作用的研究。因此在以后的研究中，既要积极发掘更多中医理论资源和虫类药物资源,又不忘用现代医学的理论和方法作定性和定量分析,探索中药复方中虫类药物治疗DPN的具体作用机制，并不断发现和补充新的药理作用，以便更好的为临床服务。

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