老年人不典型多发性细菌性肝脓肿的误诊教训

马玉红 李沛玲 魏新峰

老年人不典型多发性细菌性肝脓肿的误诊教训

马玉红 李沛玲 魏新峰

随着人口老龄化、物质生活的提高、精神压力的增加，糖尿病患者的人数逐年攀升，糖尿病的易感染特性除体现在呼吸道外，更严重的体现在肝脓肿的发生，成为肝脓肿的重要诱因［1］。总结2009年3月至2011年3月入住我院老年科的不典型多发性肝脓肿病例，报道如下。

1 病例资料

7例住院患者，其中男6例，女1例。年龄75～83岁，平均(79.43±0.31)岁。原发病均为糖尿病，部分患者因为发现肝脓肿而追查血糖，确诊为糖尿病。

误诊为转移性肝癌5例。患者均为男性，进行性消瘦、乏力，右上腹胀痛伴黄疸入院，甲胎蛋白(AFP)阴性，血象高但无发热，院外曾使用抗生素，B超提示肝脏多发占位，无液性平段，肝脏增强CT提示牛眼征，误诊为肝内多发转移性癌。入院后确诊患有糖尿病，控制血糖，行血培养加药敏，抗炎保肝治疗后，患者腹痛症状迅速缓解，其他癌性指标癌胚抗原(CEA)、糖类抗原 199(CA199)、癌抗原125(CA125)均阴性。1周后复查CT发现部分小病灶吸收消失，2周后复查CT发现原有较大病灶均变小，1月后再次复查CT明确为炎性改变。

误诊为右膈下脓肿1例。患者为男性，有腹腔手术史，术后出现寒颤高热，自觉右上腹有显著搏动性疼痛，以深呼吸或转位时加重。查体:右上腹压痛及叩击痛均阳性，白细胞总数和中性粒细胞百分比增高，站立位X线检查右侧膈肌上升活动受限，误诊为右膈下脓肿，入院后确诊患有糖尿病，进一步检查发现肝功能明显异常，B超提示肝脏多发占位，未发现液性平段，肝脏增强CT可疑多发肝脓肿。抗炎治疗效果明显，经治疗过程中及随诊反复复查CT，连续比较病灶变化，明确为肝脏多发细菌性脓肿。

误诊为右侧纤维蛋白性胸膜炎1例。也称干性胸膜炎，患者为女性，右上腹针刺样疼痛，咳嗽，发热，近期有上呼吸道感染病史，听诊呼吸音减弱，胸部X线提示右侧胸膜肥厚粘连。B超检查无胸腔积液，误诊为干性胸膜炎，入院后确诊患有糖尿病，腹部B超发现肝脏多发占位，肝脏增强CT提示肝脏多发性脓肿，对较大的脓肿穿刺抽出脓液，经积极抗炎治疗，并控制血糖，2周复查一次肝脏CT，2月后病灶全部吸收消失。

2 讨论

糖尿病合并多发性肝脓肿，多为血源感染，该病因临床表现不典型［2］，再加上患者多伴发老年性疾病，包括呼吸系统、心血管系统以及肝、肾、内分泌系统等病变，有时因急腹症引发其他慢性疾病的急性发作，主次难分，误诊率高［3］。同时滥用各种药物及抗生素，使临床症状更加千变万化，易误诊及漏诊。

对于不典型多发性细菌性肝脓肿，临床无发热、或无明显的肝区疼痛和压痛，但白细胞总数及中性粒细胞增高的情况下，反复多次超声检查常可发现脓肿液性平段，但当部分病例超声未能发现液性平段，随着抗炎治疗进程，可分不同阶段行CT检查，平扫多呈多房性低密度肿块，边界多不清晰，但增强后可见典型征象［4］，动态的观察，可见到肿块及周边炎症反应带的变化。也就是说在超声引导下诊断性肝穿刺及药物试验性治疗前中后增强CT的动态对比都有助于确诊。尤其及时超声引导下行肝脓种穿刺引流，可缩短疗程，预后颇佳［5］，但对于最易误诊为继发性肝癌的病例，往往无液性平段，血清AFP亦多呈阴性，其他血清癌性标志物CEA、CA199、CA125可阳性。肝穿刺活检有助于鉴别原发性肝癌和继发性肝癌。总之，对于可疑肝脓肿病例，若不能B超引导下穿刺活检确诊，临床试验性治疗配合不同阶段增强CT扫描，动态观察对比，不失为鉴别诊断的首选方法。切莫过早地下结论，造成误诊。随着人口的老龄化，医院老年患者比例不断增长，关注老年糖尿病患者的免疫状态，有助于控制疾病的发展和继发感染等并发症的发生［6］。

［1］ 李静.老年人细菌性肝脓肿临床特点分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9(22):5367-5368.

［2］ 刘杏丽.糖尿病合并细菌性肝脓肿17例临床分析［J］.浙江临床医学，2010，6(12):602-603.

［3］ 郑亚民，曹锋，刘强，等.80岁以上患者外科急腹症的诊治特点［J］.实用老年医学，2011，25(1):23-25.

［4］ 姜立杰，李慧亭，刘树荣，等.多层螺旋CT动态增强扫描诊断早期细菌性肝脓肿30例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9(1):193-194.

［5］ 李彤寰.糖尿病合并肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿的临床特点及误诊分析［J］.临床肝胆病杂志，2009，25(4):266-268

［6］ 许化溪，苏兆亮.重视老年疾病的免疫指标［J］.实用老年医学，2010，24(3):195-199.

R 575.4

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10.3969/j.issn.1003-9198.2012.04.030

2011-07-03)

750021 宁夏回族自治区银川市，宁夏回族自治区人民医院消化内科(马玉红);综合内科(李沛玲，魏新峰)