肾病综合征并发感染防治研究概述

陈 健，史 伟(指导)，宋 丹，梁黎黎

(1.广西中医学院2009级硕士研究生，广西南宁530001;2.广西中医学院第一附属医院肾内科，广西南宁530023)

肾病综合征(NS)是由于大量血浆蛋白从尿中丢失而导致的综合征，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿。肾病综合征(NS)最常见的并发症为感染，而感染又是导致肾病综合征复发及死亡的主要原因。现将近年来NS并发感染的预防和治疗研究综述如下。

1 感染部位

杨振邦［1］对92例NS患者进行回顾性调查，结果感染部位上呼吸道感染 3l例(33.7%)，下呼吸道感染 24例(26.1%)，泌尿道感染 l2例(13%)，胃肠道感染 10例(10.9%)，皮肤、软组织感染 8 例(8.7%)，口腔感染 7 例(7.6%)。黄小红［2］发现 NS患者医院感染率35.6%。感染部位以呼吸道为主(46.4%)，泌尿道次之(17.9%)。感染病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，真菌已成为其重要病原菌。陈伊伦等［3］调查NS患者504例，使用激素治疗后发生感染并发症230例(45.63%)，感染部位呼吸系统 181例(78.7%)，泌尿道感染12例(5.22%)，胃肠道感染3例(1.3%)，其他为多重部位感染。

2 易感危险因素

李剑文等［4］将122例NS患者lgG水平低于5.0g/L者与高于5.0g/L者比较，发生感染的相对危险性为3.14(P ＜0.01);血清肌酐高于177μmol/L者与低于177μmol/L者比较，发生感染相对危险性为4.77(P＜0.01)。即低丙种球蛋白血症和肾功能不全是NS并发感染的危险因素。陈明等［5］发现NS患者血清补体C3变化不甚明显，但血清B因子却明显下降，提示血清B因子的下降与并发感染密切相关。李季等［6］对98例老年NS患者分析，感染发生率36.73%。感染与患者的年龄、病程，使用激素、免疫抑制剂，血 Alb、Scr、Hb、IgG、24h 尿蛋白定量有相关性(P ＜0.05)。关富山［7］在NS患儿医院感染研究中发现，患儿发病率明显高于其它疾病，住院时间越长、发病年龄越小则发生医院感染危险性越高。

3 预防

丙种球蛋白:NS时由于肾小球基底膜受免疫复合物损害，通透性增加致白蛋白、丙种球蛋白漏出，同时伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足［8］。吴巧燕等［9］在NS常规治疗基础上加用IVIgG静脉滴注，结果治疗后血清IgG水平较对照组明显提高，且上呼吸道感染率明显低于对照组。IVIgG能改善NS患者的免疫状态，在一定程度上能有效地预防上呼吸道感染。窦志艳等［10］发现小剂量静脉滴注丙种球蛋白组感染发生率明显低于对照组。然而，当丙种球蛋白剂量大于2g/kg，IVIG制剂中存在溶血性IgG抗－A或IgG抗－B时，则有可能导致ABO血型中某些患者发生溶血反应，应高度重视掌握其适应征。

免疫调节剂:李荣辉等［11］常规治疗加胸腺肽，结果与对照组比较，治疗组感染率明显减少，T细胞亚群免疫指标有明显改善。赵铖等［12］观察用卡介菌多糖核酸(BCG－PSN)预防原发性NS医院感染率，结果BCG－PSN治疗组感染率8.5%，对照组26.5%。可能与BCG－PSN通过调节机体内的细胞、体液免疫、激活单核－巨噬细胞的吞噬功能而提高机体抗病能力有关。

中药:吴喜利等［13］用痰热清注射液，临床总有效率96.7%，血清(TNF－α及IL－6)的水平与用药前比较显著降低。提示痰热清注射液具较强的抗呼吸道病毒、调节免疫等作用。张伯科等［14］用济生肾气丸预防NS复发，结果观察组和对照组复发次数比较有极显著性差异(P＜0.01)，感染次数、复发后再次缓解时间亦有显著差异(P＜0.05)。观察组血清IgG、尿α1－微球蛋白β2－微球蛋白检测显著改善(P＜0.05)。提示济生肾气丸加减可减少NS患者复发，有抗感染及减轻近端肾小管损伤作用。

4 护理

病房要求:建立洁净病房，及时对室内环境进行细菌学检测，使室内细菌数少于500CFU/m3。建立严格的保护性隔离措施。病房每日开窗通风2～3次，每次30min，以降低室内空气的含菌密度。每日可用空气消毒片或紫外线照射消毒，用1∶100的含氯消毒液拖地板并湿擦桌椅。控制陪护探视人员，加强病区环境管理。

基础护理:平时注意个人清洁卫生，使用激素期间，每日检查口腔、尿道口和肛门周围皮肤，发现局部发红、脱皮或有白色乳凝块样物，应及时给予1% ～2%SB局部清洗［15］。水肿期间应避免肌肉注射药物，防止因药物吸收不良及针孔处注射液外渗，造成局部感染。静脉穿刺尽量一次成功，严格无菌技术操作［16］。

特殊护理:严格掌握糖皮质激素的剂量、疗程和给药方式，严格掌握抗生素使用指征，杜绝滥用抗生素。孙秀芳等［17］发现14例泌尿道感染患儿中，无症状菌尿患儿占8例，因此在护理过程中应认真观察，对于经标准激素疗程正规治疗或加用环磷酰胺治疗尿蛋白仍持续阳性或定性检查增加(2+)以上而没有其他影响因素解释者，即使无尿路感染症状也应留取标本，做清洁中段尿细菌培养，以选用敏感抗生素及时控制感染。

营养支持:加强营养，供给高生物价的优质蛋白，根据患者的病情及肾功能检查而决定，对蛋白质的摄入以每天1.2～1.5g/kg为宜，尽量选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等，或根据病情静脉补充营养。水肿明显者每天钠摄入量小于3g，并严格控制水的入量，做好出入量的记录，热量要保证充分［17］。

服药时间:采用饭后服药的方法可减轻消化道反应，如呕吐、腹泻严重时应注意防止水电解质紊乱。给清淡易消化饮食，密切观察大便色泽及性状，及时发现消化道感染及出血。

5 治疗

肾病综合征合并感染目前的治疗原则上是依据病原菌培养及药敏试验结果选择药物进行干预。陈世金等［18］研究发现G－75%对三代头孢茵素敏感较高，G+25%对阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星、万古霉素敏感性较好。NS患者在使用激素及免疫抑制剂类药物过程中易合并感染，且深部真菌感染以白色假丝酵母菌居多，及时采用抗真菌药物氟康唑、酮康唑等治疗效果尚好［19］。高晓洁［20］发现对于铜绿假单胞菌及摩氏摩根氏菌，头孢他啶、头孢吡肟和哌拉西林+他唑巴G坦和呋喃妥因均为较敏感抗生素;而对于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，头孢替坦和哌拉西林+他唑巴坦较为敏感。

6 小结

NS 患者合并感染主要与机体免疫能力低下及长期接受大剂量激素、环磷酰胺治疗而致免疫受到抑制有关。感染可引起NS病情加重、复发。目前NS患者合并感染的预防报道较少，观察病例缺乏大样本，实验设计、实验方法及质量等方面也有待进一步改进。NS患者合并感染的治疗由于强效抗生素的应用，能够得到控制，感染危害性有所下降，但若感染一旦发生，应根据临床表现初步判断病原体种类，以便及时选用敏感、强效且无肾毒性的药物进行治疗。

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