余承惠治疗慢性泌尿系感染经验拾萃＊

江 燕 盛梅笑 陈继红 江苏省中医院肾内科（南京 210029）

江苏省著名中西医结合专家、百年金陵名医余承惠主任医师，从事中西医结合肾病临床研究四十余年，医术精湛，在中药辨证治疗慢性泌尿系感染方面积累了丰富的经验。笔者作为首批江苏省老中医药专家学术经验继承人，有幸跟师侍诊，耳濡目染，收获颇丰，现总结如下，供同道参考。

1 病因病机 关于泌尿系感染的发病机理，《诸病源候论》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宣，故谓之淋”，认为淋证的发病是因为肾气亏虚，湿热下注膀胱，气化不利所致，而“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也”。余主任推崇此说，认为“劳淋”病位在肾与膀胱，与下焦湿热有关，而肾虚，气化不利，一旦遇劳或感外邪引动，就容易复发。在病程中，肾虚是本，一则肾虚卫外不固，邪易入侵，二则感邪后，难以彻底驱邪外出。近来的研究也表明，肾虚大多表现为免疫机能低下，而机体全身及局部免疫机能低下是尿路感染反复发作的重要因素［1～3］；湿热为标，湿热可由外邪侵入，亦可由脏腑功能失调内生，因其粘滞，难以排除，容易阻滞气机，产生瘀血，三者相互影响，恶性循环，使病情迁延难愈。

2 辨证论治 2.1 益肾固本 扶正为先 肾为水火之宅，一身阴阳之根本，“肾虚”是本病反复发作的内在因素，治病求本，只有加强肾脏的气化、封藏功能，才能使未入之邪不得侵入，已入之邪难以滞留，此正所谓“正气存内，邪不可干”。余主任认为湿热长期蛰伏体内，耗气伤阴，加上反复抗生素治疗，进一步加重气阴损伤，临床常见腰酸、乏力、口干、小便淋漓涩痛、舌淡或红、脉细或细滑，因此扶正当从补肾气、养肾阴入手，选药宜平和，常用黄芪、太子参、杜仲、川断、山萸肉、女贞子、墨旱莲、黄精、怀牛膝、益智仁等。余主任尤擅长应用黄芪，常与太子参配伍。黄芪性甘、微温，归脾、肺经，李杲谓之“益元气而补三焦”，张锡纯言其“又善利小便”；太子参始载于《本草从新》：“大补元气”，“其力不下大参”，其养阴生津力强，以清补见长，参芪配伍健脾而不燥，滋肾而不腻，益气养阴无助湿生热之弊，实为补肾第一药对。

如果肾阴不足兼有湿热，舌苔厚腻，需权衡正邪轻重，滋清并用，以免滋补不当，闭门留寇，或清利太过，阴伤更甚；如果病久阴损及阳，出现腰部冷痛、四肢不温、夜尿次频、便溏、舌淡胖、脉沉细等，确为肾阳亏虚，加用淡干姜、乌药、益智仁等补气温阳，注意剂量不宜过大，中病即止。

2.2 清热通淋贯穿始终 《证治准绳》认为“淋病必有热盛生湿，湿盛则水液浑，凝结而为淋”，《医方考》“下焦之病，责之湿热”，湿热粘滞，患者在病程中大多有轻重不等的尿频尿急、小便短赤、淋漓不尽等症状，因此，余主任认为应将清热利湿通淋贯穿治疗始终，常用知母、黄柏、石韦、冬葵子、蒲公英、白头翁、鸭跖草、白花蛇舌草、萹蓄、瞿麦、水蜈蚣等清热解毒药，并喜欢将其组成药对，交替使用，如知母－黄柏、白头翁－蒲公英、萹蓄－瞿麦、白花蛇舌草－鸭跖草等。知母和黄柏，名曰“坎离丸”，知母滋肾阴，黄柏降相火，两药配伍，补水泻火，滋阴清热；萹蓄、瞿麦二味皆苦，入膀胱经，长于导湿热下行，以溲黄短赤，尿道涩痛最为适用；白头翁、蒲公英、白花蛇舌草、鸭跖草都是寒能清热，苦可燥湿之品，合用其抑菌作用较单味药更强。现代药理也证实，清热解毒药物具有抗菌抗病毒作用，对大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等常见尿感致病菌均有抑制作用；并能增强白细胞的吞噬能力，促进细胞和体液免疫功能［4］。

因清热解毒药物大多苦寒，用之热虽清，湿常留，故余主任常配合茯苓、车前草、薏仁、泽泻等淡渗利水，使湿邪自去。对湿邪顽固，尿路感染反复发作，尿液浑浊者，配合防风、虎杖等一、两味疏风之品，借风药助化湿之力，所谓风动而地干也。余主任还善用桔梗配合清热利湿药，对难治的尿路感染往往效如桴鼓。

2.3 行气活血 疏通肾络 《临证指南医案》云：“初病湿热在经，久则瘀热入络”，《丹溪心法》：“血受湿热，久必凝滞”。湿热蕴结，阻碍三焦气机，气机不畅，瘀血内生，气滞、瘀血互为因果，既是病理产物，又是使病情迁延难愈的因素。对于病程日久，出现腹胀、小便淋漓、舌紫黯、镜下血尿等表现，余主任常在清利湿热同时配合行气活血治疗，尤其见于中老年妇女，有明显的尿路刺激症状，但尿检常阴性，一般称尿道综合征，常因尿路局部损伤、刺激或过敏所致，也可因尿路松弛致尿路动力学功能障碍或焦虑、神经官能症而引起。余主任选用乌药、苏木、枳壳、王不留行、柴胡、陈皮等调理气机，增强膀胱气化功能，有助输尿管蠕动；丹参、川芎、当归、赤芍、郁金、紫珠草、地锦草等凉血活血。其中枳壳、王不留行为余主任经验药对，言枳壳通上窍，王不留行通下窍，两者配合，使气机通畅，炎症得除，正如《临证要诀·小便血》所说：“若用药不效便宜施以调气之剂，盖津道之遂顺，皆一气之通塞”。现代临床也观察到，理气药可通过调节尿道平滑肌的舒缩，改善膀胱刺激征，消除残余尿，防止致病菌在泌尿道上的黏附；而活血化瘀可以改善肾脏血液循环，提高局部抗菌药物的浓度，促进炎症病变组织恢复［5］。

2.4 固护中州 减少复发 脾胃为后天之本，气血生化之源，机体有赖于水谷精微的不断充养，汤药亦赖脾胃吸收发挥作用，故“善治病者，惟在调理脾胃”。临床上，因湿邪易困遏中焦，或因病情反复，烦躁焦虑，壅滞脾土，或因长期服用抗生素、清热利湿中药，戕伤脾胃，均可影响脾胃运化功能，出现纳差、乏力、面色无华、苔腻等症状。余主任常选用藿香、佩兰、荷叶醒脾和胃；怀山药、白术、陈皮、法半夏、白及等运脾健胃，从而增强体质，提高机体的免疫力，减少复发。

3 典型病例 患者，女，58岁，2011年3月就诊。既往尿路感染反复发作10余年，间断服用抗生素。最近再发2d，尿频，小便灼热刺痛，小腹胀，腰酸，舌黯红，苔薄黄腻，脉细弦。尿常规：白细胞＋＋＋，白细胞计数243U／L，上皮细胞39U／L，红细胞33U／L，比重1.015。证属湿热蕴结下焦，治以清热利湿通淋，药用：知母、黄柏、苏木、枳壳各10g，石韦、茯苓、王不留行、白头翁、蒲公英、紫珠、地锦草、萹蓄、墨旱莲各15g。每日一剂，水煎服，14剂。二诊时排尿不适症状明显减轻，腰酸，易疲劳，舌黯红，苔薄，脉细。尿常规：白细胞计数26U／L，上皮细胞8U／L，比重1.015；患者湿热渐去，正气受损，前方加黄芪、太子参各15g，白术、川断各10g，14剂后复诊，尿常规转阴，后辩证调治，酌减清利药物，持续就诊3月，巩固疗效，停药后至今未复发。

［1］贾乐文.反复发作尿路感染免疫功能分析及治疗对策［J］.中国中西医结合肾病杂志，2005，6（6）：365－366.

［2］徐万纹，陈星华.三金片对女性复发性尿路感染患者免疫状态的影响［J］.疑难病杂志，2009，8（1）：23－25.

［3］涂 晓，孙建实.益肾补气法防治反复发作性尿路感染的临床观察［J］.浙江中西医结合杂志，2002，12（7）：441.

［4］张 丽，胡月玲.浅谈清热解毒药的药理作用［J］.实用中医药杂志，2004，20（7）：391.

［5］陈 晨，刘 倩，高 华.活血化瘀药药理作用研究进展［J］.中国药事，2011，25（6）：603－605.