分化型甲状腺癌患者术后首次行131I清除残余甲状腺组织的疗效及其影响因素

李俊红，韦智晓，赵 蕾，李亚范，徐 琦

(广西医科大学第一附属医院，南宁530021)

国外研究显示，分化型甲状腺癌(DTC)患者术后多行131I清除残余甲状腺组织(清甲)，因其可消除隐匿在残留甲状腺组织中的微小癌灶，故有降低甲状腺癌复发和转移的可能性［1］。随着DTC术后清甲疗法在我国逐渐推广，影响其疗效的因素备受临床关注。目前，国内少见有关报道，且其研究结果有一定差异。为探讨DTC患者术后首次行清甲的疗效及其影响因素，本研究对102例术后DTC患者的临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年6月～2010年6月在我院行手术治疗的DTC患者102例，男25例、女77例，年龄(38.09±11.48)岁;均符合2006美国甲状腺协会制定的甲状腺癌诊断及分型标准［2］。病理检查确诊为乳头状癌93例，滤泡状癌9例。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 ①血清促甲状腺激素(TSH)、甲状腺球蛋白(Tg)检测:患者清甲前，先用化学发光免疫分析法检测血清TSH、Tg，仪器为美国Beckman公司提供的Uncil DXI800全自动微粒子发光免疫分析仪，试剂盒由该公司提供。②甲状腺摄取131I率检查:患者清甲前及治疗后5～6个月，采用科大创新股份有限公司中佳公司生产的MN-6110甲状腺功能测定仪检查甲状腺摄取131I率。③131I甲状腺显像检查:患者清甲前及治疗后5～6个月，采用法国产Sapha双探头单光子发射型计算机断层仪行131I甲状腺显像检查。

1.2.2 治疗方法 清甲前患者停服甲状腺激素，并采用低碘饮食。空腹一次性口服131I 100～120 mCi (成都中核高通同位素股份有限公司提供)，清甲后3～5 d开始口服左甲状腺素钠50～100 μg/d，服至TSH升至正常低值水平。继续采用低碘饮食。

1.2.3 清甲疗效判定标准 清甲后5～6个月、低碘饮食及停服甲状腺激素2～4周后，131I甲状腺显像检查示甲状腺床无131I浓聚影、甲状腺24 h摄取131I率＜1%，为残留甲状腺组织去除完全，计为清甲成功;131I甲状腺显像检查示甲状腺床有131I浓聚影或甲状腺24 h摄取131I率＞1%，计为清甲未成功。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以s表示，比较用t检验;计数资料采用秩和检验;分析各单因素对首次清甲疗效的影响，Binary Logistic回归分析方法分析多因素对首次清甲疗效的影响。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 清甲疗效与131I治疗剂量的关系 102例患者中，清甲成功37例(36.3%)，其131I甲状腺显像检查示甲状腺床无131I浓聚影，24 h摄取131I率＜1%;其中滤泡状癌9例、乳头状癌28例，131I治疗剂量为(139.7±25.7)mCi。未成功65例(63.7%)，其131I甲状腺显像检查示甲状腺床有131I浓聚影，24 h摄取131I率 ＞1%;均为乳头状癌，131I治疗剂量为(158.1±17.1)mCi。清甲成功患者的131I治疗剂量明显低于未成功患者(t=－4.326，P=0.000)。

2.2 清甲疗效与血清TSH、Tg的关系 37例清甲成功患者的血清 TSH、Tg四分位数间距分别为32.60 μIU/mL、2.58 ng/mL，未成功患者分别为4.78 μIU/mL、13.31 ng/mL。与清甲成功患者比较，未成功患者的血清TSH明显降低、Tg明显升高(t分别为－4.166、－3.804，P均为0.000)。

2.3 清甲前血清TSH水平与清甲成功率的关系本文清甲前血清TSH＜30 μIU/mL者69例，其中首次清甲成功 17例(24.6%)、未成功 52例(75.4%);TSH≥30 μIU/mL者33例，首次清甲成功者分别为20(60.6%)、13例(39.4%)。清甲前血清TSH≥30 μIU/mL患者的首次清甲成功率明显高于 TSH＜30 μIU/mL患者(χ2=10.06，P= 0.001)。

2.4 相关性分析 单因素分析显示，清甲成功患者的131I治疗剂量(P=0.000)越大，治疗前血清TSH (P=0.000)越高、Tg(P=0.000)越低，清甲疗效越高;而患者的年龄、性别、病理类型及清甲前残余甲状腺摄取131I率对清甲疗效无明显影响(P分别为0.119、0.315、0.835、0.375)。Binary Logistic回归分析显示，清甲前血清TSH、Tg水平及131I治疗剂量是影响清甲疗效的重要因素，其Wald分别为3.830、6.089、10.090，P分别为0.049、0.014、0.001。

3 讨论

甲状腺癌是内分泌系统最常见肿瘤［3］，约90%起源于甲状腺滤泡上皮细胞。甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌及未分化癌，前两者称为DTC。DTC患者通常采用手术治疗，但术后易残留甲状腺和肿瘤组织，其中10%～30%的患者可能复发或转移［4，5］。Mazzaferri等［1，6］对1 355例DTC患者平均随访15.7年，发现行单纯手术切除者的肿瘤复发率为32%，行手术+甲状腺激素治疗者的复发率为11%，行手术+131I+甲状腺激素治疗者的复发率为2.7%;提示131I可有效地降低DTC患者术后肿瘤复发率和转移率，提高其生存率。因清甲治疗在去除DTC残留甲状腺组织的同时，可消除隐匿在其组织中的微小癌灶，易发现小剂量131I甲状腺显像检查不能发现的病灶;还可通过测定血清Tg监测患者的病情变化，故有利于判定DTC的复发和转移。本研究首次清甲成功率为36.3%，与傅宏亮等［7］报道结果相似。

欧美国家对清甲治疗的适应证和治疗程序研究较多［8，9］，有学者报道，131I治疗剂量是首次清甲疗效的主要影响因素之一［10］。目前，国内首次清甲的131I最佳剂量尚未统一。本研究分析显示，其他因素不变时，随着131I治疗剂量升高，首次清甲成功率随之升高。其原因可能是对同一患者来说，其残留甲状腺组织摄取131I的能力是一定的;故随着131I治疗剂量增加，单位质量甲状腺组织受到的辐射量升高。

有文献报道，清甲治疗前残余甲状腺大小、残余甲状腺组织摄取131I率、血清TSH及Tg水平对DTC术后首次清甲成功率有影响，且这些因素之间有密切关系［11，12］。一般手术切除甲状腺组织越多，残留甲状腺组织越少，残余甲状腺组织的摄取131I率越低，血清TSH越高，Tg越低;反之亦然。垂体产生的TSH可通过提高钠—碘同向转运体的表达，增加甲状腺滤泡细胞摄取碘，从而提高残余甲状腺组织和DTC细胞摄取131I的能力。本研究显示，首次清甲成功者与不成功者的清甲前血清TSH、Tg水平均有统计学差异;提示清甲前血清TSH水平是清甲成功的影响因素。本研究还发现，清甲前血清TSH＜30 μIU/mL患者的清甲成功率明显低于 TSH≥30 μIU/mL者;说明DTC术后患者如血清TSH＜30 μIU/mL，过早行清甲治疗可降低疗效。因DTC患者的血清TSH高低受是否停用甲状腺激素影响，故清甲前患者须停服甲状腺激素2～4周，待TSH≥30 μIU/mL时再行清甲治疗，以提高首次清甲的成功率。

Tg是甲状腺滤泡细胞分泌的糖蛋白，储存在滤泡腔中，经溶酶体水解后少量释放入血。本研究显示，首次清甲成功患者的清甲前血清Tg四分位数间距明显低于未成功者。提示清甲前血清Tg水平也是清甲成功的影响因素之一;Tg较低，说明清甲前患者手术切除较彻底，是一个较好的监测术后剩余肿瘤组织多少或转移灶的指标。本研究分析显示，其他因素不变时，随着血清TSH升高、Tg降低，清甲成功率随之增加;并发现是否清甲成功与清甲前残余甲状腺摄取131I率无关，其原因可能是清甲前残余甲状腺摄取131I率受TSH水平、甲状腺组织残余量及有无高摄131I功能灶等因素影响。目前，临床上可通过颈部彩超和甲状腺显像检查了解残余甲状腺组织多少，但很难准确计算其实际重量，故本研究未将清甲前残余甲状腺组织重量纳入分析。本研究中患者的性别、年龄及病理学类型与首次清甲成功率无统计学差异，与文献报道相符［6］。

总之，131I治疗剂量、治疗前血清TSH及Tg水平是影响DTC患者术后首次清甲疗效的重要影响因素，清甲前血清TSH升高、Tg降低及131I治疗剂量增大患者的首次清甲成功率升高。

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