镇万雄从痰论治风湿病的经验

艾 相 乾

（湖北省咸宁市麻塘风湿病医院，湖北省咸宁市桂乡大道2号，437000）

镇万雄从痰论治风湿病的经验

艾 相 乾

（湖北省咸宁市麻塘风湿病医院，湖北省咸宁市桂乡大道2号，437000）

痰病；镇万雄；风湿病

镇万雄主任医师出身于中医世家，长期从事中医临床及科研工作，对中医痰病学颇有研究和阐述，临证遇疑难病症喜从痰论治，笔者长期随其学习，颇有感触，今将其痰病证治思想浅谈如下，以飨同道。

1 五脏三焦皆能生痰

镇老认为，痰是体内水谷精微“化失其正”的病理产物，痰随气行，无处不到，遍涉周身，机体上下内外、各个组织器官均可发生痰病，这是痰病发生的特点。痰的产生，与五脏和三焦皆有密切的关系。

1.1 脾胃生痰 脾主运化，脾气散精，水谷精微和津液皆赖脾胃上输于肺，又灌溉四旁，升清降浊，调畅气机。若脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。脾生之痰又有虚实寒热之别；治痰要以治脾为本，但并不等于健脾燥湿就能完全治好脾生之痰的各类病症，脾宜升则健，胃宜降则和，因此治疗上还须兼以升运脾气的药物，如羌活、柴胡、防风、升麻等，方为上乘。

1.2 肺生痰 肺主一身之气，宣发肃降，通调水道。若肺失肃降，治节无权，津液亦聚而为痰。如肺阴亏则虚火旺，灼津为痰；肺气郁则成热，热盛则生痰；外感六淫化火，则煎熬津液成痰。还有因脾肾之气虚弱，水泛为痰，也可上犯于肺。故肺为贮痰之器，既指肺脏本身之痰，又指肺不能输布津液和阴虚火旺灼津为痰，还涉及脾肾之痰上壅于肺。

1.3 肾生痰 肾寄元阴元阳，主调节水液而司开阖；脾阳、肺气源于肾阳，脾阴、肺阴源于肾阴。因此，肾阴阳不足或肾开阖失调，都可引起脾、肺二脏失调而生痰，尤其痰病久延不愈，与肾阳不足、阴阳失调尤为密切，故曰肾为痰之本。如肾的开阖不到，则水湿停滞，聚而为痰；命门火衰，火不暖土，致使水谷精微化失其正，聚而为痰。久病多痰，切不可作脾湿生痰论，盖病久不愈，未有不肾元亏损者。而肾虚生痰之后，既可凌心犯肺，又可壅滞于脾，使脾阳虚衰，痰病久延不愈。张介宾说：“实痰无足虑，最可畏者惟虚痰。”所谓虚痰就是指肾阳虚衰，水湿津液难于气化，聚而生痰。他认为虚痰忌攻伐，原因是痰由水谷津液所化，可以随去随生，用攻伐损伤正气却一时难复。如用滚痰丸一类治虚痰便有些不妥。张介宾又说：“五脏之病，俱能生痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”对于某些顽痰久病，若存在肾阳不足，一定要温补肾阳，以免火不生土，水泛为痰；若存在肾阴虚火旺，一定要滋阴降火，协调阴阳，以免虚火灼津为痰。

1.4 肝生痰 肝体阴而用阳，藏泄并主，具刚柔曲直之性，如肝的生理功能失常，可产生各种病证。《类证治裁》中言“诸病多自肝来”，故中医有“肝为万病之贼”的比喻。肝生痰只是其病变之一。肝的疏泄失常，除了影响本身阴阳气血失衡外，还直接影响脾胃的消化吸收。《读医随笔》曰：“脾胃乃升降之径，肝者升降之枢也。”朱丹溪说：“善治痰者，不治痰先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”又说：“痰之为物，随气升降，无处不到。”这里的气主要指肝气，这与他讲的六郁相因、气郁为先、创制越鞠丸的学术观点是一致的。临床上解郁化痰，行气化痰，及气行痰消的实例也证实了肝生痰的科学性。

1.5 心生痰 心为阳中之太阳，主血，藏神。心生痰，或缘于心气虚弱，他脏痰浊乘虚乘心，或由本脏阳气不振，血行迟缓，津液凝聚为痰。《血证论》有“瘀血日久，亦能化为痰水”之说。心生痰后最易导致痹心痛。《金匮要略》提出了痰饮痹阻心阳、不通则痛而产生胸痹心痛。张仲景讲得很清楚，胸痹心痛，乃上焦阳虚，也就是说心阳不足，不能推动血液、津液运行，痰阻心脉而心痛，这就是生心痰。当然，由于患者体质阴阳盛衰不同，结聚胸中之痰，可有寒热之不同。仲景特意将《胸痹心痛短气》与《胸满瘀血病》分开论述，也就是强调心痛不仅由于瘀血，也可发自痰饮。心生痰也有虚实之分，心阳不足而生痰者多属实痰，因心受惊恐而生之痰多属虚痰，因心血不足，神去舍空，郁而停痰者，亦多为虚痰，不能专事攻伐。镇老认为，惊悸之证多属虚痰阻塞心间使然。心生痰除了罹患胸痹心痛之类病证外，也可出现痰迷心窍而产生神志方面的疾病。

1.6 三焦生痰 三焦者，决渎之官，水道出焉。三焦的功能，是运行元气和津液。若三焦气化失常，或气脉闭塞，水液则无法正常运行，聚而为痰。但三焦气化与肾阳气化是有区别的（尽管三焦气化源于肾阳）。肾虚水泛，乃元阳虚衰，病情较重；三焦气机闭塞，津液不通，聚而为痰，病较轻浅。

2 痰病的证候特点

2.1 体征特点 1）久病而体不衰、食欲不减，或虽体瘦，但语言、精神有如常人，由于痰气时聚时散，故病症常自发自愈。2）眼神滞涩，或眶周晦暗，眼角反复糜烂，面色晦暗，其形如肿。3）皮肤油垢明显，形体肥胖，肌肉松软。4）舌体胖大纵弛。5）花剥苔、鸡心舌除了是阴虚体征外，阴虚夹痰之人也常有此舌象（但患者没有明显的阴虚体征和症状）。6）舌根有垢腻苔往往是有痰之征。7）舌面多津，时时吐涎（但要排除蛔虫），在心情不舒时尤其难以控制，实乃肺肝脾胃功能失调，虚者乃肺肝脾胃气虚，气不化液使然。8）大便排出不爽，但并不干燥，若泻下、润下则腹胀，便秘更甚，如以白术、枳实、羌活、柴胡、防风、白芥子等升阳化痰，脾升痰散，往往效果明显。

2.2 症状特点 1）头眩、头痛、头重，时轻时重，时发时止。镇老治风湿病并高血压患者，凡具有痰湿上蒙头部清阳见症者，按清化痰湿论治，功效显著。2）呕恶或呕吐痰涎，或胃肠中水声漉漉，口黏，口干不欲饮，以上症状，临床上常诊断为胃、肠神经官能症，服药往往无效，如按温化痰饮为治，或兼主疏肝运脾，收效甚捷。3）咽中如物梗塞，吞吐不利，时有时无，本症多因肝郁脾伤而成，与情志密切相关，病久不愈，可形成阴虚夹痰之症，如专事化痰消散，则阴津更伤，咽塞咽干更重，须同时伍以滋阴之品，以滋养为主，养消并用，痰气交阻之症方可愈而不发。4）平时胸部憋闷，或突发压榨样心绞痛，遇阴雨、寒冷加重。此乃痰浊太盛而痹阻心阳，或心阳先虚致痰浊痹阻不行，活血化瘀往往无济于事，而温阳化痰则有效。5）易惊悸，失眠难寐，或昏厥，或神志失常，但神经科检查无异常，亦无阴虚阳亢诸症可凭。6）嗜睡或困盹，睡眠不实，乃痰湿困脾或脾虚生痰，与气血两亏之常常熟睡入梦是不同的。7）低热身困，或身热不扬，体温无明显升高，此乃痰浊内扰，遏阻阳气，郁而发热，临床上不明原因的低热，若无阴虚、气虚之症，多属此类，以化散痰湿为主可收满意效果。8）肢体某一局部发冷或发热，或麻木，但外科、骨科、皮肤科检查未见病变。9）疮口渗液，久不收口，此乃痰浊凝聚，气阴亏虚，顽痰不化；也有局部皮肤增厚而不渗液者。10）口中碎痛，时好时发，舌质嫩红，属火者有之，但多属阴虚夹痰，多发于津血亏损之女性，从痰立法，养阴润燥兼化痰常常取效。

3 治法与用药

治疗痰病，古有“温药和之”及“痰为阴邪，非温不化”等治法，只适于阳气虚衰、痰饮留伏之病，不能作为广义痰病的普遍治则。最基本的要求是据痰之寒、热、虚、实、郁、燥、火之不同，以及痰浊之部位而立法用药。镇老常用的治法有行气化痰、解郁化痰，软坚化痰、通络化痰（如用虫类等）、温阳化痰、清热化痰、泻火化痰、化深部之痰、化浅表之痰、泻饮除痰、去脂杜痰、润肺化痰。对于顽痰死血胶着而形成的包块，又要化痰逐瘀和搜剔血脉并举（如兼用麝香、土鳖虫、水蛭粉、莪术、鳖甲、王不留行等）。除注意分辨上述病情外，还应根据患者年龄、性别、体质及工作环境而恰当用药。

镇老常用的治痰药物如下。旋覆花能“消膈上结痰，唾如胶漆，心胁痰水”（《名医别录》），凡消痰行水、下气软坚，皆可用之。厚朴温中下气，散湿除满，多用于湿痰、寒痰、气痰之症。枳实是泻痰消积、破气散痞之要药，若与皂荚配伍治疗痰气遏阻腑气、大便秘结不爽，常获效验。槟榔不仅破气消虫积，还能下气行水化痰，治“痰气喘息，大小便气秘”。大黄泻下行痰，借其泻下之性，并不失为一味逐热痰之佳品。橘红消痰行气，偏于横行而散，而枳实则长于破而降。苏子气香主降，降而且散，故可使痰气下降，或使郁痰消散、大便通畅。猫爪草用于痰瘀之结节甚佳。蜈蚣不仅祛风定惊，也善于散结化痰涎，对食道癌、胃癌属痰瘀阻滞、正气尚可者，每用蜈蚣，泌尿系结石也可用之。礞石不仅治顽痰老痰胶结不化，也可平惊悸，治热痰胶结，佐以大黄、芒硝、瓜蒌，治寒痰胶结佐以白芥子、枳实、沉香粉。威灵仙、路路通以走窜消克为能事，常用于治疗积湿停痰癖积之症。夏枯草、连翘、玄参、玄明粉、生牡蛎常用于清热解毒、化痰软坚。泽泻、车前子常用于利水渗湿而化痰，枇杷叶、竹茹、冬瓜子药性平和，常用于体虚而肺胃有热痰者，茯苓、薏苡仁健脾渗湿以化痰，薏苡仁对肿瘤尤为常用。白芥子辛热，凡因寒痰阻滞所致心腹疼痛、痛痹、阴疽、流痰皆可用之，镇老用量常在15g以上。焦三仙消食化痰，郁金、远志、石菖蒲解郁开窍化痰。川贝母、浙贝母、杏仁、胆南星、前胡、桔梗等也是其常用化痰之品。

4 痰病学在风湿病中的应用

凡关节肿胀、皮色不红者，舌苔白厚，或仅有中、根部白厚者，兼有上述的体征和症状，就可以从痰病入手。常用温胆汤、香砂六君子汤、补中益气汤等为基础方，随症加入清热、活血、通络、搜剔、宣通、补肝肾之品，使用3个月以上者，需酌情加入养阴补血之品，如玉竹、石斛、麦冬之属。

（2011-10-13收稿）