干燥综合征从舌象辨证论治初探

马武开 王 莹 姚血明 唐 芳 黄 颖 钟 琴 安 阳 刘正奇

(贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科，贵州省贵阳市飞山街83号，550003)

干燥综合征(Sjogren’s Syndrome，SS)是一种累及涎腺、泪腺等外分泌腺为主的慢性系统性全身免疫性疾病，其发病和致病是一个较为复杂的过程。本病的舌象表现具有较其他疾病更为特殊的特点。我们初步研究了64例干燥综合征患者，发现95%的患者有典型的舌象表现，因此，以舌诊为辨证分型依据是本病特有的分型方法，长期以来受到众多中医风湿病学专家的重视，并被广泛应用于临床。

1 干燥综合征辨舌依据

舌为脏腑之镜，舌象变化与病变程度有关。舌质和舌苔的变化反应了人体的虚实和疾病的深浅，SS的发病与人体津液盛衰和敷布运行有直接关系，而舌象作为人体生理病理变化的反映，与本病关系尤为密切。中医学认为人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化都能客观地反映于舌象上，因而舌诊能够比较客观地反应病情的变化，并能在疾病的发展过程中，随病情变化而及时地显现出来。舌诊作为中医辨证论治的重要依据，是中医诊断疾病的客观指标之一，在中医学的诊疗中占有重要地位，在现代医学中也同样具有一定的作用。

由于SS本身的病变特点，患者病情发展到中晚期，由于口腔内津液的减少，出现舌质红绛、干枯，少津或无津，舌苔逐渐剥脱，呈现典型的舌苔动态变化过程。在既往的临床研究中，我们发现SS患者的舌象表现具有更大的特殊性，大部分患者有明显的舌质红绛、干枯，少津或无津，舌苔花剥或无苔等阴虚或阴津枯竭等特点。以舌象表现作为干燥综合征的辨证依据更具有意义，以舌诊为辨证分型依据是其独特的辨证方法。

2 不同证型SS舌象特点

2.1 阴虚内热 阴虚内热型包括肝肾阴虚、肺阴虚、脾胃阴虚等证，其舌象表现为舌质红或红绛起刺，苔薄而干，或中剥、少苔、无苔。此型为SS患者最常见证型，多为阴虚体质，或久病、年高等致使津液内耗，阴液不足而诱发的一系列以阴虚内热症状为主要特点的一类病症。临床根据肝肾阴虚、肺肾阴虚、脾胃阴虚的偏盛，舌象表现亦不相同。偏于肝肾阴虚者，多见舌质光红少苔或无苔，临床表现双目干涩、红赤，口、鼻干燥，或见五心烦热，胸胁胀痛，腰酸乏力等，治宜补益肝肾，养阴生津，可用杞菊地黄丸合一贯煎加减，常用药如枸杞子、生地黄、熟地黄、黄精、何首乌、墨旱莲、桑椹子、女贞子、山茱萸、淮山药、玄参、麦冬等。偏于脾胃阴虚者，常见舌质红绛起刺，舌苔中剥或无苔，临床症见口干喜饮，进干食困难，胃脘隐痛，不欲饮食，形体消瘦，乏力困倦等，治宜益胃养阴，生津润燥，可用益胃汤合玉女煎加减，常用药有生地黄、熟地黄、沙参、麦冬、玉竹、石斛、山药、茯苓、白术、薏苡仁、莲子仁、牡丹皮等。偏于肺阴虚者，常见舌红少津，临床表现为鼻、咽干燥，干咳无痰或痰黏，口干欲饮，大便干燥，治宜益肺养阴，生津养胃，可用百合固金汤合麦门冬汤加减，常用药有生地黄、太子参、沙参、麦冬、贝母、百合、玄参、桔梗、阿胶、银杏等。

2.2 气阴两虚 气阴两虚是仅次于阴虚内热型的常见证型，舌象常表现为舌淡胖、边有齿痕或瘀斑、舌尖稍红、苔薄白。SS患者多久病缠绵，脾胃衰败，阴液枯涸，津失敷布，气阴两伤。津液于人体主要起滋润濡养作用，其散布于体表能润泽皮肤毛发，其流布入体内者能滋灌脏腑，其输入孔窍者濡养口眼耳鼻等窍道，流注于关节者使之柔润滑利。而津液的正常敷布有赖于气的运动，且气能生津，是化生津液的动力，气虚则津损，津亏则阴耗，气虚阴伤，津乏液少，机体失润，从而出现干燥综合征的症候群。《内经》云:“津之为液，润肤充身泽毛，若雾露之溉”。燥邪致病，易伤阴耗气，盖津液之生化，源于脏腑，赖气之化生，补气以生津，气旺津充，从而可达到生津润燥的目的。气阴两虚型常表现为口眼干燥，唇干皴揭，纳呆气短，进干食困难，关节酸痛，神疲乏力，舌淡胖，舌尖红，少苔，脉细数。根据中医阴阳互根、气旺津生的理论，临床治疗宜益气养阴生津，增液润燥，可用生脉散合八珍汤、一贯煎加减。常用药有黄芪、西洋参、太子参、五味子、天冬、麦冬、当归、阿胶、白芍、生地黄、南北沙参、地骨皮、知母、青蒿、黄精、山药等。

2.3 气虚(阳)失运 此型乃脾虚失运、津不上承所致。其舌象多表现为舌质淡嫩而胖大，苔白，舌面少津或干燥，或见舌下络脉瘀滞。多见于禀赋不足、阳气虚弱之人，或病延日久，迁延反复导致阴损及阳，阳虚不能化水，津液不能正常敷布所致。由于人体津液之敷布依赖阳气的推动，气足则津充、流动，气虚失运则津失敷布，故李东垣云:“气少则津液不行”。阳气虚弱，水津不得正常敷布，则五脏六腑四肢百骸失之滋润，若无水液之来源，则口舌干燥，目无津之供奉，则两眼干涩少泪。因此，气虚(阳)失运型多表现为口干咽燥，无唾少津，不欲饮水，眼鼻干燥，视物模糊，食少纳呆，不能吞咽干物，食后腹胀，倦怠乏力，大便稀溏，小便频数，女子兼见月经不调，带下清稀，性欲冷淡，舌淡苔白，脉迟缓。根据“阳中求阴”及“气旺津行”的理论，治疗宜健脾和胃，益气布津，方可用补中益气汤、理中汤、参苓白术散或八味肾气丸等加减治疗。常用药有黄芪、人参、白术、茯苓、苍术、柴胡、升麻、葛根、肉桂、附子、鸡内金、天花粉、炙甘草、生地黄等。用药应以甘平、甘淡、甘辛为宜，当防辛温香燥伤津。

2.4 气滞血瘀 舌象表现为舌淡胖有瘀点、或瘀斑，或舌下脉络瘀曲，舌面少津。《金匮要略》说“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血也”，最早提出了瘀血致燥的发生机理。《血证论》在论述瘀血致燥的机理中说“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”，说明瘀血内停、气机受阻、水津不布是瘀血致燥的病机所在。临床证见口干咽燥，但欲漱水不欲咽，眼干涩少泪，形体消瘦，肌肤甲错或见红斑，毛发干枯，四肢关节疼痛，或见关节肿大畸形，屈伸不利，女子兼见月经量少或闭经，阴道干涩，舌质紫暗有瘀点、少津，苔少或无苔，脉细涩。在治疗上根据《血证论》中“瘀去则不渴”的理论，治宜活血化瘀，使瘀去血活，气机调畅，津液布达，则燥气可去。方可用血府逐瘀汤、桃红四物汤等加减，常用药有黄芪、当归、熟地黄、桃仁、红花、赤芍、川芎、乳香、没药、全蝎、地龙、牡丹皮、牛膝、阿胶等。

3 病案举例

某，女性，68岁，退休。2008年10月8日因口眼干燥5年余，双颌下淋巴结肿大2个月就诊。患者从2003年9月开始感到两眼干涩，咽干口燥，不能吞咽干物，四肢关节疼痛。多次到内分泌科、口腔科等就诊，无明确诊断，服用六味地黄丸、养阴口香合剂等无明显效果。2个月前口眼干燥症状加重，并出现双颌下淋巴肿大，经人介绍求治我院风湿免疫科。症见:唇干舌燥，唾液量少，不能吞咽干物，肌肤甲错，两眼干涩无泪，四肢关节疼痛，心烦易怒，夜寐不安，大便干结，小便频数，舌质红绛有瘀斑，少津，脉弦细涩，双颌下可触及鸽蛋般大小淋巴结，质硬，活动。实验室检查:WBC 3.21 ×109/L，HG 88g/L，PLT 51 ×109/L，ESR 56mm/h，抗 SSA(+)，抗 SSB(－ )，抗 ANA(+)，RF 71U/L双眼角膜荧光染色阳性，泪流量测定左为0.3，右为0。诊断为原发性干燥综合征。根据患者舌质红绛有瘀斑，少津的舌象特点，中医辨证为阴虚内热，瘀血阻络。治疗予滋阴润燥，活血生津。方用四妙勇安汤合犀角地黄汤加减，药物由生地黄、当归、金银花、银花藤、玄参、牡丹皮、赤芍、白芍、桑叶、桑枝、甘草等加减，每日1剂，服药半月，口干症状有轻微改善，双颌下淋巴结明显减小，继续加减调理半年，诸症均减轻。