下肢深静脉血栓形成的预防及护理研究进展

北京市仁和医院（102600）周欣娜

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致的静脉回流障碍。下肢DVT轻者可引起患肢肿胀、疼痛等，重者可并发肺栓塞（pulmonary embolism，PE），甚至导致死亡，严重影响患者的预后和生活质量。据报道[1]，在美国各种疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸检的72%，每年因PE而死亡的人数达5万～20万人。因此，对于PE患者采取有效的护理就显得尤为重要。现就其发病机制、预防及护理研究进展综述如下。

1 DVT的发病机制

1.1 静脉血流淤滞 下肢静脉的向心回流依赖正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩的挤压作用和胸腔内的负压吸引作用[2]。正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用。当下肢血流缓慢或淤滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降，易导致局部血栓形成。近年来的研究表明，乘坐汽车、火车、飞机等旅行持续在5小时以上者，可以使静脉血栓性疾病的发病率增加5倍左右[3]。

1.2 血液高凝状态 血液组成成分改变、血液处于高凝状态是静脉血栓形成的重要因素。手术应激可使血小板计数增高，粘附性增强；手术造成的失血、脱水可导致血液浓缩，血细胞计数相对增多；另一方面也与患者的自身因素及合并的疾病状态有关：高龄、肥胖、吸烟、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态[4]，易导致血栓形成。

1.3 静脉内膜损伤 静脉内膜的损伤可继发于局部因素，如直接损伤、感染或其他组织损伤。临床上最常见的原因为静脉注射有刺激性的药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药，及在同一静脉处反复穿刺[5]，都易造成静脉内膜受损，而受损后的静脉内膜可释放出凝血因子、组织凝血活素，启动外源性凝血途径，这些物质能引起血管收缩和细胞损伤，甚至引起正常血管的内弹力板断裂，使血小板和纤维蛋白沉积并网罗各种血细胞而形成血栓[6]。

2 下肢DVT的预防措施

2.1 下肢运动锻炼 王梅新认为[7]，手术后卧床者除要协助、督促其定时翻身外，还应指导及鼓励患者按以下程序进行下肢锻炼：术后6小时交替做折屈和背屈运动，次日让患者主动进行踝关节旋转活动，同时帮助患者进行由跟腱起自下而上的做比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血管血流方向形成压力梯度，不少于3次/d，配合做深呼吸锻炼，可加速下肢静脉回流，下床后除必要的行走练习外，还须踮脚运动，使患肢静脉窦内的血流能充分依靠肌泵作用来加强静脉搏动力度，进而降低足部静脉压，消除“血栓前状态”。

2.2 减少对血管内膜的损伤 童玛玲认为[8]，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物；避免在同一静脉进行多次穿刺；穿刺部位如出现炎症反应时，应立即重新建立静脉通道。如须反复穿刺抽血，可选择一处血管采用留置套管针，穿刺后用肝素钠盐水封管[9][10]。穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远段血管的损害；防止各种微粒进入静脉通道[11][12]。

2.3 防止血液的高凝状态 手术、烧伤、严重脱水可导致血液浓缩使血液凝固性增高。要及时补充血容量、纠正脱水、改善血液的粘滞性。此外，还要密切观察患者有无血液的高凝状态发生，如抽血时注意有无血液过快凝集现象等。

2.4 控制血管病变 嘱患者绝对戒烟酒，注意患肢保暖，防止寒冷刺激引起的静脉痉挛性血液瘀积。

2.5 对高危人群进行重点观察 李玲等认为对下列人群应进行重点观察。①盆腔手术患者。②恶性肿瘤患者。③年龄大于40岁的其他手术，尤其是大、中型手术患者。④各种原因长期卧床及肢体瘫痪患者。⑤高龄伴高血压、糖尿病及动脉硬化患者。

3 下肢DVT的护理

3.1 一般护理 加强下肢DVT患者的一般护理干预，可减少患者病情加重的不利因素，为患者病情的恢复提供良好的外部环境。①下肢DVT患者可采取患肢抬高位（患侧下肢抬高20°～30°或高于心脏水平20～30cm，膝关节屈曲10°～15°，可使髂内静脉呈松弛不受压状态），有利于静脉血回流、减轻水肿、促进肿胀消退。同时需要注意皮肤清洁，要经常更换体位，防止压疮发生。对于下肢DVT的急性期患者，应嘱其绝对卧床休息，并禁止按摩患肢，防止血栓脱落形成肺栓塞。②严密观察患者的病情发展变化，注意患者双下肢血运、皮肤颜色、温度、肿胀程度、压痛等情况，以及患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血等肺栓塞表现。每日定时用皮尺精确测量患肢周径（以髌骨正中为中线，测膝上15cm、膝下15cm的周径），与健侧比较并做好记录。发现患者有异常症状时须汇报医生并给予及时对症处理。③有计划、有步骤地指导患者进行双下肢肌肉、关节的主动或被动运动，可促进侧支循环的建立及末梢组织的灌注，常采用的方式有行走锻炼和Buerger练习，有助于患者早日恢复正常的肢体活动功能[13]。在肢体锻炼的同时配合使用弹力医疗袜或间歇性循环压力带，可增加静脉血流量和减少静脉淤积，持续使用3～6个月以上。④硫酸镁局部湿敷，即以50%的硫酸镁浸湿多层无菌敷料，包绕于患侧下肢，外包不透水的一次性中单以隔湿，3～6次/d，2～3h/次。硫酸镁具有收敛消肿的作用，可促进下肢水肿的减轻[14]。

3.2 抗凝溶栓治疗的护理 在国外，DVT应用肝素后，应改为口服抗凝剂至少3～6个月的抗凝疗法，现已被确立为DVT的标准治疗方案。静脉滴注肝素的时间一般应为5天，这样可以减少DVT的复发率，同时，还应该要注意的是肝素滴入的速度不能过快[15]。用药前需了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间，要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤等有无出血，有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫失语等，并密切注意凝血机制。薛连等认为[16]，治疗时凝血酶原时间（APTT）应维持在正常的3～4倍，超过7倍则有出血的危险。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热，以免部分溶解的血栓脱落致PE。

3.3 手术及介入治疗的护理 诊疗技术的进步丰富了下肢DVT的治疗手段，手术及介入治疗在下肢DVT患者综合治疗中的效果已得到广泛肯定，对其相应的护理干预也提出了更高的要求。①下肢DVT患者的手术治疗多适用于发病7天内的急性髂股静脉血栓致股白肿或股青肿的患者，以手术为主的综合治疗，需要抗凝、祛聚、溶栓等疗法的配合，疗效及预后明显优于非手术治疗。术后患肢用弹力绷带加压包扎并抬高，注意观察患肢远端的皮肤温度、动脉搏动及肿胀消退情况，并在术后3天连续给予抗凝、溶栓治疗。手术切口部位应加强换药，预防切口感染的发生，若术后留置引流管，须每日观察并记录引流量，如果引流量异常增多，须立即汇报医生并采取相应的止血措施。②对于下肢DVT患者的介入治疗，则以下腔静脉滤器置入预防肺栓塞最为常见，介入治疗后的护理干预重点是预防穿刺部位的血肿，须对穿刺部位加压包扎，同时密切观察外敷料有无血液渗透。

3.4 下肢DVT并发症的相关护理

3.4.1 出血的护理 出血是下肢DVT最常见的并发症，文献报道其发生率平均为8.3%。其中，颅内血肿和硬膜下血肿是最严重的出血并发症，发生率不超过1%，平均为0.9%[17]。在护理上则应加强病房巡视，在医生指导下，根据病情调整药物剂量和滴速。各项护理操作动作一定要轻柔，防止机械性损伤。齿龈出血，可用冷水漱口。鼻出血，则可用拇、食指压迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%盐酸肾上腺素棉球填塞鼻腔。对于穿刺点出血，于穿刺点上方约1cm处压迫止血，渗血量较大时，于压迫止血后再在穿刺点处加1～2块2cm×2cm的明胶海绵加压包扎，同时加用沙袋压迫止血[18]。对于其他部位的出血，需立即停止抗凝治疗，同时给予鱼精蛋白或维生素K1，必要时给予新鲜血浆或凝血酶原浓缩物，待APTT值恢复正常后再重新给予抗凝治疗。发生出血的主要原因可能是与抗凝溶栓药物剂量控制欠佳，以及机体对药物耐受性的个体差异有关。

3.4.2 预防治疗PE PE是下肢DVT最严重的近期并发症，发生率约为10%，也有报道发生率高达51%的[19]。此外，PE的发生还与DVT阻塞的部位有一定关系，膝以上DVT合并PE的可能性较大。下肢DVT后1～2周内最不稳定，栓子极易脱落，因此，此时期要十分警惕PE发生。PE的临床表现为突然发生的呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，听诊可闻及肺部啰音，严重者休克。因此，在溶栓治疗的早期，患者应绝对卧床休息，而在床上活动时也要尽量避免动作过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，减少搬动和翻身，保持大便通畅，避免屏气用力的动作，以防血栓脱落导致PE。

3.5 心理护理 因患肢肿痛及较长时间患肢制动，给其日常生活及工作带来较多不便，而使患者多情绪激动、烦躁不安，不利于症状缓解。对上述情况，医护人员应耐心地向患者及其家属介绍此病的相关知识及治疗目的、作用及注意事项，减轻其不安，增强患者战胜疾病的信心，从而主动配合治疗。

4 健康教育

鼓励患者活动，降低DVT的发病率，如早期活动和床上腿部锻炼，防止穿紧身裤，还应避免长时间的保持盘腿或交叉腿部的坐姿，避免长时间的站立等。养成良好的生活习惯，向患者讲述引起此病的危险因素，使其改变不良的生活习惯，如抽烟、酗酒等，在饮食上则应予以高维生素、高蛋白、高热量、低胆固醇、低脂肪、低盐、低糖饮食，同时嘱患者多饮水以降低血液黏稠度。而对于即将出院的患者，应对患者讲解遵医嘱继续治疗及随访的重要性，如长期服抗凝药物（华法林等）以预防血栓再发等。

5 结语

下肢深静脉血栓已成为近年来研究的热点，其病因的复杂性，病变的多发性、反复性，并发症的危重性已被社会普遍关注。了解下肢深静脉血栓形成的相关知识，提高医护人员对此的警觉性，采取积极的防治措施，配合相应的护理，更利于患者的康复。