从一起搁浅事故谈驾驶台资源管理

大连海事大学航海学院 曹玉墀 吕红光

据有关资料统计，约80%的海上事故源于人为失误，其中船舶碰撞原因中的人为因素所占比例高达89%～96%，在船舶搁浅、触礁中的人为因素占90%。[1]

鉴于人为失误在海上事故原因中的高比例，国际海事组织（IMO）非常重视并广泛研究其对航行安全影响的议题，从而提出驾驶台资源管理（BRM）这一有效措施。2010年在菲律宾马尼拉召开的STCW公约缔约国外交大会上通过的STCW公约马尼拉修正案，将驾驶台资源管理纳入STCW规则A部分，并将其作为强制性要求。本文通过一起典型案例论述驾驶台资源管理的重要性。

一、事故经过

P轮为往返于英国多佛尔港（Dover）与法国北部加来港（Calais）之间的滚装客船。

2008年1月31日07：03，该船离开加来港驶往多佛尔港，船上载有275名乘客和101名船员，此外还载有卡车、有轨电车等车辆。当时西南风10～11级，涌浪7级，东北流1.5～2.0 kn。

08：12，船舶距离多佛尔港5 n mile时，多佛尔港港调通知该船由于恶劣天气港口暂时封闭。

08：15，该船离开多佛尔通航分道驶向英国肯特郡附近的Downs水域，以躲避恶劣天气并等待港口重新开放。

12：50，该船搁浅在一海图标注的经扫海测量水深为1.8 m的沉船上，发出巨大声响，船体发生剧烈震荡。事后检查发现船舶受损严重，其中左侧螺旋桨桨毂丢失，左尾轴丢失约1 m，左舵杆弯曲，所幸没有人员伤亡。

二、事故分析

英国海事调查委员会（MAIB）经过取证调查认为造成P轮搁浅的主要原因是人为因素，特别是对驾驶台资源管理、电子海图显示与信息系统（ECDIS）缺乏认知和不当运用。

1. 缺乏系统的培训，忽视驾驶台资源管理

该船所属公司曾经组织过驾驶台团队管理培训，但后来考虑到公司驾驶员基本都已参加过该项培训，新加入的驾驶员可以通过其他船员或公司政策等方面了解相关内容，所以从2004年开始终止了该培训。船长和大副自2000年至事发时都未接受过该项培训，只有二副于2005年曾在其他公司接受过类似培训。

由于接受培训时间比较久远，成员个体对驾驶台资源管理缺乏认知，无法合理分配、有效运用各种资源，团队成员间缺乏有效的沟通和合作，难以做出准确决策，这应是造成该事故的主要原因。

2. 过度依赖ECDIS，资源利用不合理

P轮装有获得英国海事和海岸警备队（MCA）类型认证的ECDIS——SPERRY NAVIECDIS。

除船长参加过设备生产商自己组织的简单培训外，所有的值班团队成员都没有参加过与ECDIS相关的培训，船员对ECDIS的显示性能和运行机制等方面缺乏认知，导致不正确的操作。例如没有设置恰当的显示方式，特别是没有强调显示危险沉船的位置，致使值班人员没能及时发现沉船的存在。

尽管船舶所配电子海图系统获得类型认证，从法律上讲可以取代传统的纸质海图，但该公司文件明确规定ECDIS仅作为辅助导航手段，仍应以纸质海图为主。由于缺乏相关培训，驾驶台团队成员没有意识到ECDIS在使用过程中可能存在的风险，在值班过程中过度依赖ECDIS，没有综合利用纸质海图及其他手段进行定位、导航，导致驾驶台团队获得的信息非常有限，无法及时做出准确的决策。在此过程中，船员主要依靠ECDIS和视觉来观察船舶航行情况，根本没有留意放置在海图桌上的标有禁入区域（No-Go Areas）的纸质海图。

3. 没有设计合理航线，缺乏应急计划

尽管P轮在开航前已在纸质海图和ECDIS上设计好计划航线，但是没有考虑多佛尔港封港的可能性而提前设计备用航线。在获悉封港消息后，相关人员也没有在纸质海图或ECDIS上设计Downs水域的航线。到达该水域后，为保证航行安全，船长要求在一东西最宽处约3 n mile、南北长约6.5 n mile的水域内往返慢速航行，并保持离岸以及其他船舶的距离不小于1 n mile。按照以前的习惯做法，北侧界限应以Deal突堤为准，以保证距离其北部的沉船及浅滩水域不小于0.9 n mile。驾驶台团队成员仅仅依靠船长的口头指令和以前的经验习惯在此水域航行，未能清晰认知本船与周围航行环境的相对关系，难以及时发现存在的危险。由于没有设计计划航线，无法利用ECDIS对航线进行有效性检验，使得ECDIS的航行监控和防搁浅等功能无法充分发挥。

港口可能由于恶劣的天气、不良的能见度等原因封港，暂时中止船舶进出港操作。一个好的航次计划应该将该种可能性考虑在内，在船舶航线确定后，特别应在航次计划中体现出对类似情况的应对措施。该船所属公司的相关文件尽管没有对目的港封港时船舶应采取的措施做出明确规定和指导，但是对船舶无法按照计划航线航行的情形提出了建议：当由于交通密度或恶劣天气导致船舶偏离计划航线时，值班驾驶员必须确保新的航线在各方面均是安全的和合适的，应将其标绘在海图上，并适当监控船舶位置。显然，该船的做法不符合公司的基本要求。

4. 休息时间不合理，造成船员疲劳

正常情况下，该船共有两个值班团队相互交替，每个团队在船工作7天，然后休假7天。每个值班团队由6名高级船员构成，分成两组，每组由船长、大副和二副3名高级船员组成。两组人员在每天06：00和18：00换班，交接班在船长之间进行。两个船长中有一个为高级船长，对全船安全负总的责任。

据船员描述，其在船上工作7天之后会感到疲劳，而事发时该值班团队已经在船上工作8天了。此外，每组值班人员尽管有3名高级船员，连续12 h的值班强度也很容易造成疲劳。在冬季，该船每天可以往返5航次，每航次航行时间约1.5 h，航行期间由一名驾驶员负责操控船舶。由于封港，该组值班人员从开航至搁浅事故发生已经连续值班6 h。在船期间举行的弃船演习也在一定程度上增加了船员的工作负荷，进一步增加了船员的疲劳感。高强度的工作导致船员疲劳，警惕性下降，信息收集、处理能力受到影响。

5. 精力分散，缺乏良好的情景意识

若人员的全部注意力都集中在一件事情而抛开了其他事情，或者精神集中到不相关的事上，便会产生精力分散。

在Downs水域往返航行期间，驾驶台团队有几次被外界的其他事件干扰，导致精力分散。一冷藏车司机请求启动引擎和制冷设备，在获得驾驶台的许可后不久，探火系统报警，导致驾驶台团队精力分散，并安排人员去查看。12：30，船舶到达可航水域北界，驾驶台值班人员包括船长、大副、瞭望人员和舵工又被几个咨询天气情况和多佛尔港何时解除封港的电话分散了精力。

12：39，舵工报告丧失舵效，航速增加到9.5 kn，此时船舶左正横Deal突堤，而驾驶台团队由于精力分散而没有注意到。12：44该船航速7.3 kn，距离浅滩不足0.5 n mile，船长由于接听电话而分散了精力，此时火警再次响起，驾驶台团队讨论是否需要开启通风孔而避免由于冷藏车尾气再次引起的火警。12：45，在船长提示不能再往北航行时，团队才重新将注意力集中到航行值班上，大副下令向右转向，船长与大副没有进一步交流。12：46，船舶开始转向，船长仅仅提示注意附近的浅滩，并没有采取进一步措施。船舶继续转向，并将左车设为全速前进以加快船舶旋回，团队认为可以在达到浅滩前完成转向。后来大副建议后退，但船长没有采纳并继续转向，二副从测深仪读取的水深值不断减小。

上述过程中，整个驾驶台团队因各种因素干扰而精力分散，丧失良好的情景意识，无法集中精力密切关注和准确感知船舶动态及周围环境的变化。

6. 缺乏有效的沟通，交接班信息不全面

船长仅仅通过有限的语言简单说明航行水域的范围，而没有在海图上进行标绘，其他值班人员也没有对船长的指示提出质疑和询问。驾驶台团队成员之间的沟通不够及时有效，对于航行界限没有明确的概念和一致的认识。当船舶超越通常所参考的界限时，船长也没有进一步指示或阻止，最后导致船舶位置过于偏北，而驾驶台团队成员也没有过于关注。

在穿越海峡时，尽管驾驶台团队成员包括船长、大副和二副，但控制船舶操纵的应该仅有一人。当船舶在Downs水域航行时，驾驶台团队成员间没有规定明确的交接时间，一般只是在吃饭时或者当负责操纵船舶的船员有事时由其他人接替，甚至在船舶操作过程中开会时进行交接，这使得交接班程序混乱，相互间职责不清，信息交换不够全面。在其他驾驶员操控船舶时，船长时不时地撤销或者变更驾驶员，使得驾驶员难以确定自己是否具有完全操控船舶的权力，导致其在采取行动时产生依赖和约束。毋庸置疑，船长对全船的安全负有全部责任，但在接手或递交指挥权时应明确告知驾驶员。

三、提高驾驶台资源管理水平的对策

1. 加强船员培训，提高团队协作能力

IMO早已认识到驾驶台资源管理的重要性，在STCW公约1995年修正案的STCW规则B-Ⅷ/2部分“关于值班安排和应遵循的原则的指导”的“驾驶台资源管理”中指出：公司需向各船的船长和负责航行值班的高级船员发布以驾驶台资源管理原则为基础的、关于驾驶台值班人员如何配置和使用的持续评估必要性的指导。尽管STCW规则B部分属于建议性指导，但仍然具有重要的参考价值和指导意义。

STCW公约马尼拉修正案将驾驶台资源管理的培训作为强制性要求。鉴于此，海事主管机关应制定相应的要求，各海事教育培训机构、船舶公司应积极制订相应的培训计划展开此项培训工作。通过系统的培训提高船员对驾驶台资源管理的认识，改变观念，端正态度，规范行为，加强团队协作能力，减少人为失误，确保船舶及其人员、货物和环境的安全。

2. 合理安排值班，保证充足的休息

压力和疲劳是造成人为失误的重要原因之一。船舶大型化、营运周期加快、船舶配员减少、安全和防污标准提高等原因使船员的工作负荷和压力增大，导致船员容易产生疲劳。疲劳可能致使船员缺少警觉和警惕，记忆力下降，不能很好地做出决策。

为降低船员压力，需要合理分配工作，这里的合理有两层含义：首先，船员不应被指派去完成不适合他完成的工作；其次，工作的强度不宜过大，也不宜过小。[2]此外，睡眠是解决疲劳最有效的策略，特别是深度睡眠。为与《2006年海事劳工公约》的规定保持一致，STCW公约马尼拉修正案也对船员的休息时间做出明确规定，同时要求主管机关监督、核实船舶是否按照规定要求执行。公司和船长应合理安排值班，正确处理值班与休息的关系，从而减少船员疲劳，降低工作负荷和压力。

3. 保持有效的沟通，按照程序交接班

按照规范和操作程序进行正常的交接班，加强船长与驾驶员、驾驶台与机舱、船舶与引航员间的交流和信息交换。注重不同文化意识与背景，正确掌握和充分运用适当的通信与交流方法，保持有效的沟通，有利于统一驾驶台团队的目标，加强成员间的协作，提高工作效率，促进航行安全。

4. 保持良好情景意识，及时切断失误链

船舶驾驶人员应能正确认识和了解各种内、外界因素对船舶航行安全的影响，掌握船舶的实际状态，始终保持良好的情景意识，对即将发生的情况或局面做出正确的判断，检查和监督其他驾驶台团队成员所采取的操作行动，并注意这些行动对船舶航行安全的影响，利用集体的智慧，规避风险。正确了解船舶周围局面的情况，认识每一个失误链的形成过程与迹象，并能采取相应的措施，及时切断失误链，就可以终止失误链的发展和避免事故的发生。[3]

四、总 结

驾驶台团队成员必须合理安排和充分利用各种资源，借助驾驶台资源管理的优势，加强团队协作，严格而有序地执行用以完成相关工作的操作程序，保持良好的情景意识，及时识别、切断失误链，保证船舶安全。

[1]吕红光.两起典型的海事案例中人为失误的分析[J].航海技术,1999,25(2):76-78.

[2]王凤武,张卓.驾驶台资源管理[M].大连:大连海事大学出版社,2008.

[3]方泉根.船舶驾驶台资源管理[M].北京:人民交通出版社,2006.