颈椎过伸伤伴颈椎管狭窄症的早期后路手术治疗

谭俊铭，王朝阳，陈德纯，邢顺民，申练兵，苏加向，廖腾，时国华，何翔，王金鑫，来津

（解放军第98医院全军创伤修复重建中心暨骨六科，浙江 湖州 313000）

颈椎过伸伤伴颈椎管狭窄症的早期后路手术治疗

谭俊铭，王朝阳，陈德纯，邢顺民，申练兵，苏加向，廖腾，时国华，何翔，王金鑫，来津

（解放军第98医院全军创伤修复重建中心暨骨六科，浙江 湖州 313000）

目的 回顾分析了早期颈后路切除减压融合治疗18例颈椎过伸伤伴颈椎管狭窄患者。方法 术前常规X线、CT和MRI检查，其中11例患者存在异常T2加权MRI信号，手术前后分别行Nurick和Niu系统评估。随访6个月～5.5年，平均2.4年。结果 平均Niu评分由术前6.22（5～7）提高到术后4.72（3～7），15例患者（83.3%）的最后随访示Nurick评分至少提高Ⅰ级，3例无明显改善和恶化。术后6例患者仍存在T2加权MRI信号异常。结论 颈椎过伸伤伴颈椎管狭窄症患者行早期后路椎板切除减压融合可取得较好的临床效果，术后疗效改善明显，并发症发生率较低。

多节段脊髓型颈椎病；椎板切除术；融合；内固定

颈椎过伸伤可致颈椎及其软组织的广泛损伤，严重损伤常伴有相关诱因，如脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）由于椎间盘、椎体后缘及韧带组织的退变增生，导致颈椎椎管容量减小，尤其合并先天性椎管狭窄、后纵韧带骨化症（OPLL）等疾患时，常合并多节段颈椎管的严重狭窄，甚至呈现颈脊髓前方和后方同时受压的“钳压”状态，并出现一系列临床症状和体征。此种类型患者临床处理困难，其手术入路的选择等方面尚有争议。本手术组自2000年以来采用后路钉棒系统治疗颈椎过伸伤中重度多节段CSM患者18例，兹总结如下。

1 材料和方法

1．1 一般资料

本组18例，男14例，女4例。年龄范围：42～76岁，病程2.5～16年，平均3.3年。

1．2 影像学检查

1．2 ．1 X线检查 常规摄颈椎正侧位及伸屈侧位X线片。X线示颈椎退变，颈椎生理弧度减小或消失、椎间隙狭窄、椎体骨质增生等，均有骨性椎管狭窄（Pavlov比值＜0.75）、≥3个椎节广泛退变，伴连续性后纵韧带骨化3例。

1．2．2 CT扫描 均行CT扫描示椎体后缘骨质增生，4例示黄韧带密度增高。病变节段脊髓受压，椎管储备空间消失。

1．2 ．3 MRI检查 均行MRI检查示不同程度椎体后缘骨赘和椎间盘变性，均呈≥3个节段受累，伴有不同程度的黄韧带增厚，向椎管内褶皱。脊髓前后受压，表现“钳压”现象有3例。病变节段脊髓均表现变形、变细，其中T2加权信号增强11例。

1．3 临床表现 均有不同程度的四肢无力，双上肢或四肢麻木，其中躯干束带感10例，大小便功能障碍8例。体检示全部患者的四肢肌力均有不同程度减弱，四肢腱反射活跃或亢进，Hoffmann征单侧或双侧阳性，其中肌张力增高10例。

1．4 手术治疗 均行后路全椎板切除减压、融合、CerviFix钉棒系统内固定。采用Margel法植入侧块螺钉，双侧小关节处植骨融合。颈后路减压范围：C3-C6节段12例、C3-C7节段6例，同时对所有患者均行C2节段的后路潜形减压。另4例患者（包括3例脊髓前后钳夹）于术后6个月～3年后附加颈前路二个或以上节段的减压植骨加带锁钢板固定术。术中常规行脊髓诱发电位监测，予甲基强的松龙500 mg静滴。

2 结果

18例术后均随访6个月～5.5年，平均2.4年。

2．1 神经功能 按照脊髓病的Nurick 6级评分[1]：0级：有根性症状或体征，但无脊髓病的表现；Ⅰ级：有脊髓病的体征，但不影响行走功能；Ⅱ级：行走轻度受限，但不能完全胜任工作；Ⅲ级：行走困难，但不能安全胜任工作或家务，但不是严重得需帮助行走；Ⅳ级：仅在别人帮助或支具保护下才能行走；Ⅴ级：卧床不起。术前神经功能评分示Ⅲ级15例、Ⅳ级3例；术后提高Ⅱ级2例、提高Ⅰ级13例，另Ⅲ级（2例）和Ⅳ级（1例）的3例患者无变化。

2．2 临床评估 根据Niu等[2]对疼痛（0-3分）、止痛药（0～2分）和返回工作岗位（0-2分）的程度来判断临床结果，其中优秀（0～1分）、良好（2～3分）、可（4～5分）、差（6～7分）。患者由术前（5～7分，平均6.22±0.81）提高到术后（3～7分，平均为4.72±1.41），评分结果平均升高1.5分（其中良好4例，可10例，差4例）。2．3 骨融合 颈椎静态X线的融合标准为植骨与骨界面有骨小梁通过且无透明线；动态X线的融合标准为水平位移＜3.5 mm且成角＜20°、两相邻棘突间的运动＜1 mm[3]。本组术后明确17例骨融合，1例未融合的患者于术后1.5年颈前路减压植骨融合术。

2．4 颈椎矢状对线 在颈椎中立侧位X线片上测量拟手术节段椎体最上终板与最下椎体下终板之间构成的Cobb角，明确本组颈椎生理性前凸消失或轻度反曲8例。术后本组患者的颈椎生理曲度较术前均有不同程度改善。

2．5 脊髓信号变化 术后复查示减压满意，局部硬膜囊形态和脑脊液显影不同程度恢复，其中6例术前MRI检查存在脊髓信号改变者术后仍存在，但3例高信号区范围较术前减小。未查及神经功能恶化病例。

2．6 并发症 假关节形成1例；术后切口红肿及皮下感染2例，使用抗生素后消退；1例出现一过性C5瘫痪患者，术后1周症状消失；术后4例出现轴性症状，经对症处理后一年随访均已消失。

3 讨论

3．1 颈椎过伸伤中对重度多节段CSM的手术入路选择

颈椎过伸伤中对重度多节段CSM患者，考虑到病变部位、范围、年龄、脊髓信号变化和椎管狭窄程度，手术既要充分减压，又要避免神经损伤以防症状进一步加重。尤其这部分患者的病变节段脊髓严重受压，椎管储备空间消失，如本组T2加权信号增高有11例（61.1%），临床处理困难。

临床普遍认为对脊髓多节段受压（≥3个节段），尤其是MRI上显示脊髓腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、OPLL等，应采用后路手术。实践证明，CSM合并发育性颈椎管狭窄者如采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发或甚至无效等现象；同时颈前路减压范围≥3个节段时，术后易出现植骨块不融合、钛网塌陷及内固定失败等问题。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性或退变性颈椎管狭窄，选择合理术式，是提高手术疗效的重要因素。本组所有患者的Pavlov比值<0.75。但近来亦有学者[4]认为对需广泛减压的多节段（≥3）颈椎关节退变或OPLL，伴先天性椎管狭窄的多节段颈椎关节退变，伴多节段颈椎关节退变的颈后凸畸形，椎板切除术后颈后凸或S形弯曲及创伤后颈后凸畸形的患者，建议颈前路术后附加后路融合术。但一次性前后路手术，创伤大，不可视为常规手段，应视其具体情况，可分期行前、后路减压为宜。本组4例患者即于术后6个月～3年，根据患者要求附加颈前路手术治疗。但需强调的是，对颈椎单纯椎板切除术后附加颈前路手术的患者，须避免单纯行椎体次全切除、融合术，因为这样会致双侧侧柱的完全分离及严重不稳定，此时须行颈前支撑植骨块以重建更多正常的矢状对线[5]。

后路椎板成形术或扩大椎板成形术是椎板切除术的发展，开始认为可以减少术后不稳，如Kode等[6]认为行≥2节段的椎板成形术和椎板切除术的生物力学比较，前者可保留C2-T1节段的活动范围，而后者由于颈椎后部结构的缺失致C2-T1活动范围的显著增加，但近年发现椎板成形术并不比椎板切除术有明显的优越性[7、8]。相对而言，后路手术具有创伤较小，术后颈椎活动度减少不明显，手术减压范围限制少等优点。但同时亦有不能彻底解除脊髓前方的压迫病变，是一种不直接、不彻底的减压手术；术后易继发颈椎不稳定，造成动态压迫而产生脊髓的进行性损害；不能矫正颈椎的后凸畸形，不适用于术前颈椎曲度异常的患者[9、10]。

脊髓“钳压”是脊髓受压较为严重的一种状态，临床上往往表现为脊髓前后方同时受压的症状和体征，因此，一经确诊应积极采取手术治疗，以挽救脊髓的残存功能，并尽可能使丧失的功能有所恢复。如伴有严重椎管狭窄，尤其是多节段钳压者，可先考虑行后路手术，本组有3例。

颈椎后路减压较颈前路手术的优点之一是未进行手术节段的植骨融合，从而减少了机械应力作用在相邻节段及减少了相邻节段退变的可能性。但强调术中小心保留颈椎关节突的运动，可能会使应力作用在相邻运动节段最小；同时术前要仔细评估多节段脊髓病患者合并重度椎间盘的退变情况。因为重度椎间盘退变之相邻上一椎体有发生节段性不稳的倾向，而重度椎间盘退变的椎间隙存在静态脊髓压迫，而上一相邻椎间隙存在动态脊髓压迫，故对这些患者适于行多节段颈前路减压融合或扩大椎管减压术。

总之，作者认为对于合并黄韧带退变肥厚、钙化或骨化及先天性椎管狭窄的多节段严重颈椎病患者，后路手术不仅可以去除后方致压源，而且脊髓向后漂浮范围也大于向前漂浮范围，因此仍能较好地缓解症状；尤其对≥3个节段病变的患者或合并发育性颈椎管狭窄患者，单纯前路手术不能有效解除脊髓后方的压迫，此时可选择后路椎管减压融合内固定术或二期附加前路减压融合内固定术。

3．2 轴性症状和C5神经根损伤

尽管后路手术具有操作安全，实施方便的优点，但后路手术有可能造成脊髓损伤导致神经症状加重以及C5神经根麻痹等并发症。

患者颈后路减压术后常诉轴性症状，如颈痛、僵直、疲劳或肩部不适，这些症状的原因未能很好解释。Hosono等[11]报道了椎板成形术后的轴性症状发生率为60%～72%，其中有13%症状严重的患者需行止痛剂治疗。但大部分患者的症状在一年内能得到有效缓解。据认为颈椎椎板成形术中保留C7棘突可有效预防轴性症状，Zhang等[12]对53例多节段颈椎病的患者行后路椎板切除减压侧块固定术后发现，保留C7棘突在预防轴性症状方面有重要的作用，并建议需进一步随机、对照的长期随访研究来明确。本组术后4例患者出现明显的轴性症状，发生率较低（22.2%），其原因与术中脊髓诱发电位监测，术中使用石膏床维持及预防性使用甲基强的松龙，以及安装内固定器械时通过预弯连接板或棒适当恢复生理曲度，同时要求患者术后第一天即每天多次去除颈围领加强颈部运动锻炼等有关。

大量病例组的椎板成形术报道术后神经根瘫痪的发生率为3%～8%，尤其C5神经根最常见[13]。为防止此类并发症，作者认为过度强调恢复生理曲度可使脊髓向后漂移、神经根牵拉刺激加剧，这样可能导致严重的神经根性瘫痪，故强调术中适当纠正其颈椎生理弧度、同时采用无创或微创技术；并建议术前对所有拟行后路手术的患者，常规行肌电图（EMG）检查。如Sasai等[14]对111例CSM患者行椎板成形术治疗，其中74例（A组）术前行EMG检查，37例（B组）未行EMG检查；无EMG异常和未行EMG检查的患者行标准椎板成形术，而术前EMG异常（亚临床神经根病患者）行改良en bloc椎板成形术并在EMG异常的节段行微创下椎间孔切开减压术，术后发现C5神经根瘫痪的3例患者（8.1%）均在B组。可见术前存在的亚临床C5神经根压迫很可能是后路颈椎减压术后发生C5神经根瘫痪的因素之一，故强调术前EMG检查的重要性。

总之，颈椎过伸伤中多节段重度脊髓病行后路椎板切除减压融合内固定术可取得较好的临床结果，手术后疗效改善显著，无明显神经功能恶化，并发症发生率较低。

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Treatment of hyperexsion injury with severe cervical spondylotic myelopathy by early posterior laminectomy and fusion.

TAN Jun-ming，WANG Chao-yang，CHEN De-chun，et al
（Depantment of Orthopedics，The 98th Hospital of PLA，Huzhou Zhejiang 313000，China）

ObjectiveTo retrospectively evaluate the therapeutic effect of 18 patients with hyperexsion injury and severe multilevel cervical spondylotic myelopathy treated by early posterior laminectomy and fusion.MethodsAll patients had preoperative radiographs，computed tomography and magnetic resonance imaging，and noted 11 patients had abnormal T2-weighted MRI signal.Neurologic function and clinical assessment of myelopathy were graded preoperatively and postoperatively by the grading system of Nurick and Niu respectively.The mean follow-up period were 26 months（from 6 months to 5.5 years）.ResultsMean Niu score improved from 6.22（range 5-7） to 4.72（range 3-7）postoperatively.Fifteen patients（83.3%）had improvement in Nurick grade of at least one level，and three showed no improvement.There were 6 cases had residual abnormal T2-weighted MRI signal postoperatively.ConclusionGood clinical effectiveness are obtained from early laminectomy and fusion in hyperexsion injury with severe multilevel cervical myelopathy and obviously improvement of myelopathy are observed，with low complication rates were.

multilevel cervical spondylotic myelopathy；laminectomy；fusion；internal fixation

R681.55

B

1005－7234（2012）06－0425－04

2012-5-18；

2012-07-16

南京军区医学科研重点课题资助（编号2007-14）；全军12-5医学科研课题资助项目（编号：CWS11J260）

谭俊铭（1969-），男，江西籍，副主任医师、副教授、硕士生导师

研究方向：脊柱外科及创伤骨科学

电 话：13665728018

电子信箱：tanjunm@sina.com