老年腰椎间盘突出症再手术疗效分析

李玉茂，王剑火，林奇益

（南京军区福州总医院第一附属医院骨科中心，福建 莆田351100）

老年腰椎间盘突出症再手术疗效分析

李玉茂1，王剑火，林奇益

（南京军区福州总医院第一附属医院骨科中心，福建 莆田351100）

目的 探讨老年患者腰椎间盘突出症再手术的原因及手术治疗的效果。方法 回顾分析我院2001-07-2010-07收治随访资料完整的老年腰椎间盘突出症再次手术者21例，均行椎间盘切除术。合并腰椎管狭窄或腰椎失稳者，行后路椎间植骨融合及椎弓根螺钉内固定术。采用视觉模拟疼痛评分法（Visual analogue scale，VAS）和 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）分别在术前、术后3个月，末次随访时，对患者的疼痛程度和功能进行评价。结果 随访时间10～27个月，平均17个月。VAS评分术前为7.23±1.52，术后3个月为3.72±1.13，末次随访时为2.54±0.86；ODI指数术前为69.45±12.53，术后3个月为28.97±8.72，末次随访时为18.64±7.46。术后VAS评分及ODI指数与术前相比均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 老年腰椎间盘突出症再次手术患者做好围手术期处理，行彻底减压，维护或重建腰椎稳定性的再次手术，可以取得满意的临床效果。

腰椎间盘突出症；再手术；疗效

近年来，老年腰椎间盘突出症的发病率近年来呈上升趋势，其成为老年人腰腿痛的主要原因之一[1]。腰椎间盘切除术是治疗老年腰椎间盘突出症的有效手段[2]，但是部分患者术后症状无缓解、缓解一段时间后复发甚至加重，仍需再次手术[3]。我院2001-07-2010-07治疗并获得随访的21例60岁以上老年腰椎间盘突出症再手术患者。现就其再手术原因进行分析，评价其手术治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男9例，女12例；初次手术年龄60～74岁，平均68.3岁；再次手术时年龄为64～81岁，平均73.1岁。病程7天～22年，平均3.1年。首次手术开窗减压髓核摘除12例，半椎板切除髓核摘除6例，全椎板切除髓核摘除3例；并行椎弓根螺钉固定者6例。再次手术前主要症状：其中新出现临床主诉症状13例，原症状再次出现或加重8例。单纯腰痛2例，单纯下肢痛4例，腰痛伴腿痛15例，间歇性跛行9例，不能行走2例。主要体征：局部压痛及伴放射痛：1例，感觉减退14例，下肢肌力减弱4例，跟腱反射消失或减弱5例，直腿抬高试验阳性13例。所有患者均行腰椎过伸过屈位X线，腰椎CT及腰椎MRI检查。再次手术原因：腰椎不稳5例，神经根管狭窄6例，血肿压迫2例，硬膜外瘢痕粘连2例，椎间盘复发4例，手术节段定位错误1例，内固定失败1例。

1.2 治疗方法 21例均在全麻下进行腰椎后路再次手术。根据临床表现及不同病因，确定手术节段，采用相应手术方式。单侧椎板扩大开窗减压椎间盘切除术3例，双侧椎板扩大开窗减压椎间盘切除术4例，全椎板切除减压椎间盘切除及椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术13例，内固定翻修1例为椎弓根置钉位置错误压迫神经根，予重新置钉更换内固定。去除再次手术原因，血肿清除；瘢痕切除、脊柱膜覆盖；神经根管彻底减压。

1.3 围手术处理

老年腰椎间盘突出症患者常合并内科疾病，主要涉及心、脑血管、呼吸、内分泌等疾病。手术耐受性较差，易发生心脏骤停、呼吸衰竭等严重并发症。

因此术前积极治疗内科疾病，进行术前风险评估，予以全麻插管麻醉，常规予以抗生素预防感染及肝素预防深静脉血栓。术后3～7天佩戴支具进行下地活动。指导患者早期进行腰背肌锻炼，增加腰椎稳定性。

1.4 再手术疗效评价 患者手术前，手术后3个月和末次随访时，按照视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale，VAS）评估腰痛及下肢疼痛的严重程度[4]，Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）对患者的功能改善状况进行评价[5]。

1.5 统计计学分析

采用SPSS 13．0统计软件包进行统计分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验方法分析，P<0.05表示差异有显著性。

2 结果

21例患者，随访时间10～27个月，平均17个月。VAS评分术前为 7.23±1.12，术后 3个月为3.72±1.13，末次随访时为 2.54±0.86；ODI指数术前为 69.45±12.53，术后 3 个月为 28.97±8.72，末次随访时为18.64±7.46。手术后评价的各时间点的ODI指数及VAS评分与治疗前相比均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着我国人口老龄化，人的平均寿命的延长，老年腰椎间盘突出症发病率明显上升，对保守治疗无效的老年患者，常行手术治疗[6]。但是部分患者术后症状无缓解，为提高老年人的生存质量，仍需再次手术[7]。

腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性。本组老年腰椎间盘突出症再手术患者，女性比例高于男性。这可能与绝经后老年女性雌激素等分泌的改变导致骨质疏松及骨关节、韧带退化等增加，以及老年女性平均寿命高于男性有关。

老年腰椎间盘突出症患者经手术治疗效果不佳，应综合分析，明确病因后行再次手术。本组患者均行腰椎过伸过屈位X线，腰椎CT及腰椎MRI检查，以利于提供更多的影像学证据[8]。X线检查可见腰椎退行性改变、椎间隙狭窄、脊柱侧弯、脊柱内固定、植骨融合等情况，并且可以用于排除腰椎结核或肿瘤等疾病，过伸过屈位片可以明确腰椎不稳诊断。MRI可以多方位、多参数、多层面成像，清晰反映椎间盘变性、脱水程度，明确椎间盘突出、脊髓、神经根的周围结构关系，增强MRI有利于明确突出的椎间盘组织和疤痕组织。CT检查能准确显示椎管正中骨性矢径和侧隐窝骨性矢径及关节突内聚增生情况，髓核突出钙化的轮廓，中央型椎管狭窄及侧隐窝狭窄情况。X线、CT与MRI检查可互补，但以上检查均需结合临床表现，以明确再次手术节段及手术方法，术中需探查神经根管，去除神经压迫的原因。

患者年龄不再是决定手术的唯一因素，对于老年腰椎间盘突出症患者初次术后，症状无缓解或复发，明确原因后可考虑行再次手术。老年患者合并症多，再次手术组织粘连多，手术风险高，需充分做好围手术期处理。术前积极治疗合并的内科疾病，完善术前准备，对手术风险进行评估，以能够耐受手术治疗。

老年腰椎间盘突出症再次手术彻底解除硬膜囊、神经根压迫以及维护脊柱稳定性仍是手术治疗的重点。针对不同受压原因，充分予以去除。术中探查发现大多数患者椎间小关节的增生内聚明显，侧隐窝、神经根管狭窄未处理或减压不彻底是导致初次手术治疗效果差的重要原因，因此再次手术时予以椎板充分扩大开窗减压，椎管狭窄者予以全椎板切除。有学者认为，老年腰椎间盘突出症初次手术即行腰椎后路彻底椎管减压及彻底椎管减压后的脊柱稳定性重建可取得满意疗效[9]。笔者认为初次和再次手术仍应根据不同椎间盘突出类型及神经组织受压原因选取不同手术方式，术中应探查可能受压部位，对致压部位予以扩大彻底减压。在达到充分减压的基础上，应尽可能减少手术创伤、维护脊柱稳定性，有利于术后恢复。合并腰椎管狭窄或腰椎失稳者，并行后路椎间植骨融合及椎弓根螺钉内固定术，恢复脊柱稳定性有利于手术治疗的远期疗效。

围手术期需积极预防并发症，特别是预防双下肢静脉血栓形成，常规予以肝素预防血栓及D-二聚体监测[10]。老年患者应早期进行床上锻炼，术后24小时即行双下肢直腿抬高被动锻炼，术后3～7天佩戴支具下床活动。老年患者凝血功能下降，出血较多，易形成血肿，为避免血肿压迫，充分引流的基础上，术后早期活动也有很好的预防作用。

综上所述，老年腰椎间盘突出症再次手术患者需做好围手术期处理，在彻底减压基础上，维护或重建脊柱稳定性。术前应充分将患者的临床表现和辅助检查结合，明确初次手术失败的原因，常为多因素造成，术中均予以去除。老年腰椎间盘突出症再次手术仍可以取得满意的临床疗效。

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Surgical effects of recurrent lumbar disc herniation in old people.

LI Yu-mao，WANG Jian-huo，LIN Qi-yi
（The Orthopedics Center，The First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Mili－

ObjectiveTo discuss the reoperation causes and effects for lumbar disc herniation in old people．MethodsFrom July 2001 to July 2010，23 reoperation old patients were all performed by discectomy and the ones with lumbar spinal stenosis or lumbar vertebrae instability，they would had vertebral pedicle screw fixation.According to the Visual Analogue Scale （VAS）and the Oswestry Disability Index（ODI），the functional status and the pain degree were evaluated before and after operation 3 months and at the latest follow up，respectively．ResultsAll patients were followed up for an average of 17 months，range 10 to 27 months.VAS score was decreased from 7.23±1.12 before operation to 3.72±1.13 after operation 3 months，then to 2.54±0.86 at the latest follow up．ODI was decreased from 69.45±12.53 before operation to 28.97±8.72 after operation 3 months，then to 18.64±7.46 at the latest follow up．The VAS score and ODI were both significantly improved after operation（P＜0.05）.ConclusionIf the elder patients underwent well in peri operation period，maintained the stability of lumbar spine and decompressed completely，they will obtain satisfactory effectiveness of reoperation.

lumbar disc herniation；reoperation；effectiveness

R681.53

B

1005-7234（2012）06-0437-03tary Area Command，Putian 351100）

2012-04-11；

2012-05-11

李玉茂（1963-），男，福建籍，主任医师

研究方向：四肢创伤及脊柱疾病

电 话：13808571885

电子信箱：1529388292@qq.com

·临床研究·