复发性缺血性脑卒中患者二级预防措施执行情况调查☆

石铸丘东海郑伟成苗海锋陈仰昆钟秀玲肖卫民

复发性缺血性脑卒中患者二级预防措施执行情况调查☆

石铸*丘东海*郑伟成*苗海锋*陈仰昆*钟秀玲*肖卫民*

【摘要】目的 分析复发性缺血性脑卒中患者二级预防措施依从性，总结二级预防失败患者药物治疗不当的原因和教训。 方法 登记2008年5月至2011年6月因再发脑梗死入院患者，按改良TOAST分型进行基线资料以及二级预防执行情况分析，从抗血小板药物使用、血压控制、他汀药物使用情况、糖尿病、吸烟等5个方面调查二级预防措施长期执行情况。结果 急性缺血性脑卒中638例，其中复发性缺血性脑卒中106例，动脉粥样硬化血栓形成是最主要的病因类型（78.3%），其两次卒中事件时间间隔小于小血管病变（P＜0.05）。二级预防措施执行情况分析显示69.4%患者未规律服用抗血小板药物，54.5%高血压患者血压控制不达标，87.7%高脂血症患者未达到血脂控制目标，76.5%糖尿病患者血糖不达标，86.7%吸烟患者未戒除吸烟。 结论 二级预防各项措施与指南之间均存在较大差距，迫切需要在基层医务人员和患者中强化二级预防的教育。

【关键词】缺血性脑卒中 二级预防 抗栓 高血压 他汀

脑血管疾病目前是我国第一位的致残和死亡原因，约60% ～80%为缺血性卒中。社区人群流调显示脑卒中在第1个月内的复发风险为4%，第一年内的复发风险为12%；1年后年平均累加复发风险为4%～5%［1－2］，脑卒中的二级预防是一项长期甚至终生的治疗措施。有研究显示初次脑卒中后1年内患者的药物二级预防依从性逐渐降低，推测二级预防失败的原因与患者的药物治疗依从性下降有关［3］，但针对复发性缺血性脑卒中的临床特征及二级预防长期依从性的研究还不多。笔者连续登记了东莞市人民医院2008年5月至2011年6月间的复发性缺血性脑卒中病例，以《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010版》［4］为标准，分析本地区复发性缺血性脑卒中患者的临床特征和二级预防失败的药物治疗因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续登记2008年5月至2011年6月期间东莞市人民医院神经内科收治的复发性脑梗死患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合急性缺血型脑卒中的诊断标准［5］；③既往有明确的症状性卒中病史；④头颅MRI证实存在不同时期的梗死病灶。排除标准：①头颅MRI虽提示有不同时期的脑梗死病灶，但前次卒中症状轻微或静止性而未导致患者就医，未采取二级预防措施者；②患者或看护者不能提供准确的前次卒中病史资料以及二级预防具体服药情况者；③颅内肿瘤、先天或遗传性病因引起的卒中。

1.2 研究方法 登记患者的完整资料，包括一般情况（性别、年龄、既往史以及吸烟等血管危险因素等）、前次梗死情况 （时间、MRI＋MRA结果、TOAST分型、危险因素）、二级预防执行情况（抗血小板药物、血压和降压药物使用、他汀药物及LDLC、降糖药物以及糖化血红蛋白、有无房颤以及抗凝药物使用情况）、本次梗死情况（发作时间、MRI＋MRA结果、TOAST分型）。以2007年改良TOAST分型［5］为依据，本组患者分为大动脉粥样硬化性血栓形成 （atherothrombosis，AT）、小血管病变（small artery disease，SAD）和心源性脑栓塞（cardioembolism，CE）。其中梗死病灶直径大于15 mm者，记为AT；病灶小于15 mm，但病灶侧存在责任大血管病变特别是易损斑块者，也记为AT；病灶小于15 mm，MRA未提示病灶侧责任大血管病变的，记为SA组；伴有持续性或发作性房颤的脑梗死病例，均归为CE组，其他少见病因和不明病因的患者，由于例数较少，一并归入CE组进行合并分析。所有患者MRI＋MRA结果中病灶以及责任血管的评价由两名神经专科医生进行评价，按照《指南》推荐意见，二级预防失败的病因分为：①抗血小板药物使用不当；②血压不达标；③血脂不达标；④血糖不达标；⑤生活方式未改善等。并对预防措施未达标的原因进行回顾性调查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料用样本率表示，采用卡方检验。因心源性脑栓塞的二级预防策略与血管源性脑卒中不同且病例数少，未纳入比较分析。检验水准α＝0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 基线资料分析 2008年5月至2011年6月连续登记急性缺血性脑卒中638例，其中入组病例106例 （16.6%）。男62例 （58.5%）、女44例（41.5%）；年龄构成：≤50岁4例（3.77%）；51～60岁之间 24例 （22.64%）；61～70岁之间 31例（29.24%）；71～80岁之间33例（31.13%）；80岁以上18例（16.98%）。

复发性缺血性脑卒中的TOAST分型构成情况：动脉粥样硬化性血栓形成83例（78.3%）；小血管病变15例（14.2%）；其他类型8例（7.5%）。

2.2 二级预防药物使用不当情况

2.2.1 抗血小板药物 98例血管源性脑卒中中，68例（69.4%）未规范服用抗血小板药物，主要原因包括：上消化道出血或胃部不适12例、认为疾病已治愈不需继续服药42例、采用静脉输液作为二级预防手段未使用抗血小板药物14例；其中42例患者ESRS评分3分或以上，对于高危患者推荐使用氯吡格雷，使用者6例（14.3%）。

2.2.2 抗凝药物 8例心源性脑栓塞患者INR均＜2.0，其中1例使用华法林，2例使用阿司匹林，5例未使用任何抗血小板或抗凝药物，原因包括：不能定期随访2例，INR波动较大或出现齿龈出血、血尿等出血倾向改为阿司匹林代替5例。

2.2.3 降压药物 本组106例病例中，高血压病史99例（93.4%），其中的54例（54.5%）未能达标，主要原因包括：药物使用不合理31例（包括使用单一药物、短效药物，联合使用不当等）、使用中草药替代11例、经济负担重不能承担9例、药物相关副作用或血压变异性大退出治疗8例。

表1 按TOAST分型各组患者的缺血性脑卒中基线特征

2.2.4 他汀药物 34.0%患者坚持服用他汀治疗，93例（87.7%）患者未到达血脂控制目标，LDL-C未达标的主要原因包括：间断服用他汀类药物27例、从未使用他汀药物13例、使用中草药替代治疗15例、经济原因13例、转氨酶升高停药1例、双侧腓肠肌疼痛停药1例。

2.2.5 降糖药物 17例糖尿病患者中，13例（76.5%）未达到血糖控制目标，糖化血红蛋白未达标的主要原因包括：4例在首次脑卒中病程中未能明确糖尿病诊断、6例降糖药物使用不合理或饮食控制不佳、3例自行停药或改服中药治疗。

2.2.6 戒烟情况 既往30例吸烟患者中，26例（86.7%）仍未能戒除吸烟，但均知晓吸烟对脑血管病的危害。

3 讨论

已发生过缺血性卒中事件的患者，发生再次卒中的风险也明显增高。美国每年新发卒中780，000例，约25%为复发性卒中［6］。我国2010年制定了 《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010版》。本研究描述了复发性缺血性脑卒中的部分临床特征并以《指南》为标准，分析目前二级预防措施的实施现状和主要影响因素。

2008年至2011年间因再发缺血性脑卒中而入院治疗的患者占同期所有新发缺血性脑卒中的16.6%，其中AT占所有复发性缺血性脑卒中病因学分布的78.3%，其次为SAD（14.2%）以及CE和其他（7.5%）。AT亚型脑卒中患者常合并多重危险因素，血管病变的严重程度较为明显，如不能采取有效的二级预防措施干预，从理论上推测更容易发生再次血管事件。本组资料显示两次血管事件的时间间隔多在2年左右，可能是由于部分患者在首次缺血性脑梗塞后的一段时间内依从性较好，随着肢体残疾程度恢复，对脑卒中二级预防治疗的长期性认识不足，未能坚持遵从医嘱进行规范的二级预防，因此对于处于这一时间点的二级预防病人尤其应予以充分重视。心源性脑栓塞虽然比例较小，但如未进行规范的二级预防，短期内复发的风险极高。

缺血性脑卒中的患者，原则上都应该规律服用抗血小板或抗凝药物进行卒中预防。中国缺血性脑卒中登记研究显示，初次卒中的12月内，坚持服用抗血小板药物可显著降低再发卒中的风险（HR 0.58；95%CI 0.36～0.92；P＝0.021）［7］。规范化的抗血小板治疗的荟萃分析显示可使非致死性卒中的风险降低28%，致死性卒中的风险降低16%［8］。本组二级预防失败的病例中，仅41.8%的患者能坚持服用阿司匹林，能根据危险因素分层使用氯吡格雷的比例更少，仅有14.3%。退出抗血小板药物治疗的原因包括：出现消化道症状副作用不能长期服用、患者认为疾病已治愈不需继续服用等。Okada K［9］的研究显示，长期使用小剂量阿司匹林出现消化道出血的比例约为1.4%，既往有消化性溃疡病史、年龄在70岁以上、女性是出现阿司匹林相关消化道出血最主要的危险因素。如何衡量抗血小板药物的获益以及消化道出血风险，需要个体化权衡。在使用了胃粘膜保护剂，仍存在消化道出血的高风险的情况下，可暂时停用或换用其他的抗血小板药物［10］。尽管如此，相当多的抗血小板药物使用不当，是由于患者以及接诊医生对长期服药的认识不足。本组病例中14.3%的患者以定期静脉输液治疗作为二级预防的常规手段而摒弃阿司匹林，2010年北京21家医院的一项调查显示这一比例高达37.9%［11］，虽然本地区的情况相对较少，但仍提示加强二级预防规范化以及长期化的教育是下一阶段需要重点解决的问题。

高血压和血脂代谢异常是缺血性脑卒中最重要的危险因素。《指南》提出，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140／90 mm Hg，理想应达到≤130／80 mm Hg。本组患者中，血压的总体达标率仅为45.5%。虽然在二级预防人群中降压药物的使用已较为普遍，但由于降压药物使用不合理或组合不合理、患者血压变异性较大甚至出现晕厥等不良反应、过度依赖目前尚缺乏循证医学证据的中草药制剂等原因，患者实际血压控制效果距离指南所推荐的目标值仍有不小差距。本组病例中胆固醇升高的缺血性卒中患者他汀类药物的使用率达到了34.0%，但能达到 《指南》控制目标的仅12.3%。中国第二次血脂治疗调查现状的调查结果也提示大部分高危／极高危患者LDL-C的达标率不到42%。最突出的问题表现在当LDL-C的控制目标达到后，部分患者采取了永久或暂时停药，导致卒中的风险再次增加。因此应强化他汀治疗长期性的教育工作。

本组患者中 16.0%患者合并 2型糖尿病，《指南》对糖化血红蛋白的控制目标为6.5%，美国AHA／ASA指南的控制目标为≤7%［12］。相对其他危险因素，本组病例中糖尿病的控制尚可。存在的问题主要在于部分糖尿病患者在初次梗死时未能及时得到诊断，因此对有糖代谢异常的可疑患者都应在梗死急性期后进行OGTT试验以免漏诊。另外，虽然所有吸烟的患者均知晓其危害，但大多数仍未能戒除吸烟，这也应是强化二级预防措施的重要工作内容之一。

本研究为特定地域范围内复发性缺血性脑卒中人群的描述性研究，还不能对复发性缺血性脑卒中的病因进行系统分析。此外，本研究以MRI为基础结合临床症状性卒中表现作为复发性缺血性脑梗死的纳入指标，忽略了部分的小卒中／TIA事件。还有，样本量较小，且二级预防部分老年患者在回顾病史时可能存在一定偏倚，这些都是不足之处。我们将进一步收集资料，设计更合理的病例对照研究来探讨缺血性脑梗死二级预防失败的病因学。尽管如此，调查结果强烈提示在复发性脑梗死患者中，二级预防措施的执行不力是广泛存在的，并可能是导致缺血性脑卒中复发的重要原因之一。在基层医院中强化二级预防规范治疗的教育，迫在眉睫。

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（责任编辑：李立）

☆ 东莞市科技局重点科技项目（编号：10500270308）；广东省医学科研基金（编号：B2008175）

* 东莞市人民医院神经内科（东莞 523000）

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

收稿日期：（2011－09－28）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.08.008

通信作者（E-mail：sound＿shi＠126.com）

A Survey on execution of secondary prevention regimen for patients with recurrent ischemic stroke.

SHIZhu，QIU Donghai，ZHENG Weicheng，MIAO Haifeng，CHEN Yangkun，ZHONG Xiuling，XIAO Weimin.Dongguan Peoples′Hospital，Guangdong，523018.China.Tel：0769－22679351.

【Abstract】Objective To investigate the long-term compliance to secondary prevention regimens for patients with recurrent ischemic stroke and analyze the main reasons for the abortion of secondary prevention regimen.Methods Patients with recurrent ischemic stroke were consecutively registered during May 2008 to June 2010.Baseline characteristics of three subtypes were analyzed based on the new TOAST classification.The survey on five measurements including antiplatelet agents or oral anticoagulants， antihypertensive， statins， diabetes mellitus drugs and smoking were used to evaluate the implementation of secondary prevention.Results Recurrent ischemic stroke occurred in 106 patients of total 638 patients with acute ischemic stroke.Atherothrombosis was the commonest subtype and accounted for 78.3%of recurrent ischemic stroke. The time interval between two attacks was shorter in atherothrombosis than in small vessel diseases（P＜0.05）.Sixty-nine point four%of patients had no regular use of antiplatelet；54.5%of patients with hypertension did not have their hypertension under control；87.7%of patient with hyperlipidemia patients did not keep their lipids under control； 76.5%of patients with diabetes did not have their blood under control and 86.7%of smokers did not quit smoking.Conclusions The long term compliance of first-ever stroke patients to secondary prevention intervention is far from satisfactory and there is a huge gap between clinical practice and guideline.Therefore，it is urgent to enhance guideline training for primary caregivers and stroke patients to prevent stroke recurrence.

【Key words】Infarction Secondary prevention Antiplatelet Hypertension statins