以脑髓理论为指导探讨血管性轻度认知功能损害的治疗思路

黎明全，赵建军，徐云龙，王 莹，刘 聪

(长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

血管性认知功能损害(VCI)是指由脑血管病或脑血管病的危险因素引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征，包括无痴呆型血管性认知障碍(VCIND)、血管性痴呆(VD)和混合性痴呆(MD)。认知功能障碍的常见表现为注意力减退、定向力障碍、记忆力减退、视空间功能障碍等，合并情绪波动，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担[1-2]。

1 脑髓理论概要

任继学教授认为，脑髓之生成，始于两精相搏而成之胚胎，胚胎是未分未化之“混沌”，称为无极，无极含“真”“真”指真精、真气，真精在真气催化下，形成为脑髓，脑髓由阴精阳气相互转化，一分为二，分为左右。脑之左者主动、主升、主开，右者主静、主降、主合。故脑髓为太极之象。太极内蕴含精质体，精质体则蕴藏元神。《本草纲目·辛夷》脑为元神之府，元神之功能名曰神机，张景岳谓神为机之主，机为神之使，神机之动静、升降、出入之细络名曰神经。

此外，任老对脑髓的功用也有深入的研究和探讨，其在《脑髓述要》一文中，“朱沛文《华洋藏象约编》云“夫居元首之内，贯腰脊之中，统领官骸，联络关节，为魂魄之穴宅，性命之枢机，脑髓是也。”概括说明了脑髓对人体的主宰作用。脑为元神之府，神机之源，诸神皆由脑髓之精质体发出，精质体内藏元神，元者，初也、始也、根也，动之端也。元神之发生，是脑髓阴阳互相摩荡之结果，故曰“脑生细微动觉之气”。元神外发而表现为神机，神机为元神之使，将元神传达至全身各处，故曰“脑散细微动觉之气”。神机所行之路为神经。脑髓通过元神、神机、神经，行使统御生命的“神明之主”功能。脑之元神是统御五神之主。五神者，神、魂、魄、意、志也。脑之元神与五神交会之物质是散动觉之气，精、津是载体，任、督二脉是信息传导之路。因此，五神能否正常发挥其生理功能与脑之元神的正常功能密不可分。脑髓元神又为五官九窍之司。五官是灵机之窗，故脑又称为“清窍”“清空”“机窍”“窍络”等。窍者，神机出入之所络者，传导、反射之路。以上所说诸窍，皆由脑之祖窍所统，祖窍受元神所主，具开、合，升、降，出、入之能，诸窍为祖窍所使，而生传导、反射之功。因此脑髓既是接收之器，更是传出指挥之官。五宫九窍之生理作用，是脑神生理功能向外之表现。

脑是人体的重要器官，居于人体最高位，外为头面，内为脑髓，在人体的生命活动中起着重大的作用。脑为奇恒之腑，含脑髓藏而不泻。髓者，是分布于骨腔内的一种膏样物质，根据所在不同，有脑髓、脊髓、骨髓之分。骨髓藏于骨腔内，故《素问·脉要精微论》曰：“骨者，髓之府”。藏于脊髓管内者称为脊髓，脊髓下贯尾骶。藏于颅腔内者称为脑髓，脑髓与脊髓密切相关。脑是由髓组成的，其功能是在髓的基础上发挥出来的，没有髓也就没有脑。

脑、髓是否能正常的执行其生理功能，与五脏的功能皆息息相关，尤其与肾脏的关系更为密切。“肾”与脑相关的理论，源于《素问·阴阳应象大论》“肾主骨生髓”，《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾为先天之本，性命之根，主骨生髓通于脑。因此，在脑髓病的治疗中补肾起到重要的作用，研究认为中药“补肾填髓”的现代生物学基础是促进神经元细胞能量代谢和利用，激活内源性神经营养因子生成增多，同时抑制神经毒素的生成，从而减少神经元死亡，促进神经元存活与再生。

2 髓虚毒损为VCI的主要病机

综合任老的论述，笔者认为脑髓元神虚损为本病的重要病机。此外脑髓能否发挥正常的生理功能与人体的先天之本肾脏更是密切相关。肾精亏虚则不能营养脑髓，脑髓不足则元神失控，从而发为本病。

此外，毒邪在VCI发病的过程贯穿始终，毒邪系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成。[3]，内生之毒被认为有3个方面[4]：一是机体在代谢过程中产生的各种代谢废物，被认为是内生之毒的主要来源，也是机体排毒系统功能紊乱时，存留体内危害人体健康的主要因素；二是指由于代谢障碍超出其生理需要量的人体正常所需的生理物质，转化为毒；三是指本为生理性物质，由于改变了其所存在的部位，也成为一种毒。毒邪以其顽固性的致病特点不断损伤正气，而致缠绵难愈，在对VCI的研究中，我们往往发现毒邪损害人体与脑髓亏虚并见，二者互相影响，常导致疾病难以控制，预后多不理想。

3 补肾填髓，活血化痰解毒法的创立

在本病治疗中补肾填髓必须贯穿预防、治疗始终。管子曰：“肾生脑。”(《管子·水池》)肾是生髓之官，脑为髓之海，任、督二脉是信息传导之路，亦是精髓升降之路，髓之生成皆由肾精所化，肾中水精得命火激发，则直接入督脉注入脊髓，上行于脑，泌其津液，通过载体以润养脑髓。因此，肾气之强健、充盈，与脑髓发育之健旺有密切的关系。因此可以得出脑髓—脊髓—骨髓，皆由肾生，是一源三歧，肾脑关系至为密切。正如陈士铎所述：“不去填肾中之精，则血虽骤生而精仍长涸，但能救一时之善忘，而不能冀长年不忘也。”“精不足者，补之以味，皆上行至脑，以为生化之源，”(《医述》)故补肾填精可扶正祛邪，肾精充而脑髓满，神机聪慧。同时，对于发病过程中产生的瘀血、痰浊等毒邪辅以活血化痰解毒之药物，从而使络道通畅，气血运行畅通，则精充髓养，五脏功能和调，则肾精充盈，正气存内，则能祛邪外出，促进疾病恢复。

4 结语

笔者及所在团队自“九五”开始即对认知功能损害进行系统的研究，发现对VD的治疗效果并不满意，而对血管性轻度认知功能损伤干预的效果较为理想。经过系统梳理，在脑髓理论的指导下，提出新的病因病机学说：肾精不足，脑髓失养，加之瘀血内阻，脂膏壅塞，水津血互渗，聚为痰涎，痰瘀互阻，毒自内生，毒邪损害，神机失用，发为痴呆。

本病病理机制之本为肾精亏虚，脑髓失养。以此为指导确定治疗原则为“补肾填髓，活血化痰解毒”。治疗上，髓以养为用，治疗当虚实同治，故补肾填精益髓治其本，活血化痰解毒以治标。

中医药历来秉承未病先防的理念，通过中药对血管性认知功能损害进行干预，在临床上当代医家已经取得一定的效果，但关于中药对血管性认知功能损害进行干预治疗后疗效评价的系统性研究较少，且既便进行的相关研究也由于样本量不够的相关原因导致结果不够权威。故通过系统、严格的临床观察及统计学分析，在试验数据的指导下，科学的给予中药汤剂，从而使中医在治疗血管性认知功能损害上具有更大的优势，是目前亟待解决的问题[5]。

[1]王本孝,黄自丽,许平.血管性认知功能障碍的临床研究进展[J].神经损伤与功能重建,2009,4(4):291-293,303.

[3]王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考[J].中国中西医结合杂志,1997,17(4):195-196.

[4]姜良铎,张文生.从毒论治初探[J].北京中医药大学学报,1998,21(5):2-3.

[5]孟超,张新卿,孙厚亮,等.血管性认知功能损害的临床进展[J].中国临床康复,2004,8(1):127-129.