老年肺栓塞40例临床分析

周卫华 徐晓

老年肺栓塞40例临床分析

【摘要】目的 探讨老年人肺栓塞的临床特点。 方法 采用病例对照分析40例≥60岁肺栓塞患者与36例＜60岁肺栓塞患者的临床表现和检查特点。 结果 老年组肺栓塞患者多有基础疾病或危险因素，依次为高血压、下肢静脉血栓形成、脑梗死、冠心病、恶性肿瘤、术后卧床等，而非老年组患者半数没有基础疾病。老年肺栓塞患者常见症状为呼吸困难、胸闷，相对于非老年患者咯血和胸痛较少。部分肺栓塞患者以晕厥首发。超声心动图检查显示老年组肺栓塞患者出现肺动脉压升高、右心系统扩大和肺动脉增宽者的比例高于非老年组患者。 结论 老年肺栓塞最常见的危险因素为高血压和下肢深静脉血栓形成，其临床表现以呼吸困难首发多见。

【关键词】肺栓塞；老年人；症状

肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，最常见的血栓是来自下肢静脉和盆腔静脉［1］。肺栓塞的临床表现和体征往往没有特异性，且变化较大。老年人因为慢性疾病增多，常因制动或疾病本身而导致血流缓慢或血液高凝状态，使肺栓塞的发病率升高，且病死率也随之上升。老年人肺栓塞发生率、病死率、漏诊率均较高，但若正确诊断和及时治疗，病死率仅为2%～8%［2］。我们回顾性分析了40例≥60岁老年肺栓塞患者与36例非老年肺栓塞患者的临床资料，以便更好地了解老年人肺栓塞的发病特点，减少漏诊和误诊。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选自江苏省老年医院和东南大学附属中大医院2007年1月至2010年12月住院确诊为肺栓塞患者76例，其中老年患者（≥60岁）40例，男15例，女25例，年龄60～87岁，平均（73.6±7.8）岁；同期确诊非老年患者36例，男24例，女12例，年龄23～59岁，平均（43.9±10.3）岁。均符合中华医学会呼吸病分会2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》的诊断标准［3］。确诊通过高分辨率螺旋CT肺动脉造影（CTPA）完成。

1.2 治疗方案 非大面积肺栓塞且不伴血流动力学障碍以肝素或低分子肝素抗凝为主。大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞伴严重血流动力学障碍或伴反复晕厥及严重呼吸困难者进行溶栓治疗：尿激酶1万IU／kg，静脉滴注2 h或组织纤溶酶原激活剂（rtPA）50 mg＋100 ml溶液，静脉滴注2 h，溶栓后每隔2～4 h检测1次部分激活凝血活酶时间（APTT），待APTT恢复至基础值的1.5～2.0倍开始持续静脉滴注肝素750～1000 U或低分子肝素皮下注射，根据体质量给予0.4～0.6 ml，每12 h 1次，共7～10 d；3～5 d后开始口服华法林，初始剂量为3 mg，然后根据国际标准化比率（INR）调整华法林剂量。INR维持在2～3即停用肝素，继续服用华法林6月。其中非大面积肺栓塞60例，大面积或次大面积肺栓塞16例。不同面积的肺栓塞在2组中分布无差别。

1.3 统计方法 数据以均值±标准差表示。采用SPSS 13.0统计软件，组间计数资料比较采用χ2检验和Fisher精确检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 基础疾病 老年组肺栓塞40例，死亡4例。基础疾病依次为高血压45%、下肢深静脉血栓形成（DVT）30%、脑梗死27.5%、冠心病27.5%、恶性肿瘤12.5%、术后卧床12.5%、慢性阻塞性肺疾病7.5%、糖尿病5%、骨折5%、风湿性疾病5%，无基础病占15%。在老年组常同时具有上述多种基础疾病或危险因素。非老年组36例，死亡2例。基础疾病依次为DVT 33.3%、术后16.7%、骨折11.1%、高血压11.1%、糖尿病5.6%、脑梗死5.6%、恶性肿瘤5.6%，无基础病占50%。老年组女性患者占61.25%，与非老年组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 临床表现 老年组中常见症状为呼吸困难24例（60%）、胸闷23例（57.5%）、胸痛7例（17.5%）、晕厥2例（5%）和咯血1例（2.5%）。而非老年组中常见症状为呼吸困难18例（50%）、胸痛12例（33.3%）、胸闷12例（33.3%）、咯血8例（22.2%）和晕厥4例（11.1%）；2组比较，胸闷及咯血差异有统计学意义（P均＜0.05），其他症状2组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 肺栓塞患者临床表现基础资料（n）

2.3 血气分析、D-二聚体和肌钙蛋白I检测 老年组40例患者中12例（30.0%）存在不同程度的低氧血症（PaO2＜60 mmHg），非老年组36例中有10例（27.7%）。D-二聚体含量＞500μg／ml为阳性，老年组中37例（92.5%）为阳性，非老年组中32例（88.9%）为阳性。肌钙蛋白I＞0.04 ng／ml为阳性，老年组中18例（45%）为阳性，其中7例（17.5%）在0.04～0.1 ng／ml，在0.1～1.0 ng／ml者8例（20%），＞1.0 ng／ml者3例7.5%）；非老年组中12例（33.3%）为阳性，其中4例（11.1%）在0.04～0.1 ng／ml，在0.1～1.0 ng／ml者6例（16.7%），＞1.0 ng／ml者2例（5.6%）。见表2。

表2 肺栓塞患者检查资料（n）

2.4 超声心动图检查 超声心动图中肺动脉压增高者老年组18例（45.0%），其中30～45 mmHg者9例，46～59 mmHg者4例，≥60 mmHg者5例；非老年组14例（38.9%），其中30～45 mmHg者8例，46～59 mmHg者2例，≥60 mmHg者4例。右心系统扩大者老年组15例（37.5%），非老年组8例（22.2%），肺动脉增宽者老年组6例（15.0%），非老年组2例（5.6%）。

3 讨论

肺栓塞是一种严重的临床综合征，误诊率、病死率较高。老年人由于静脉扩张，对纤维蛋白的溶解反应降低，加之活动减少、血流缓慢、血液处于高凝状态和静脉壁的损伤。比其他年龄组更容易发生静脉血栓［4］。随年龄的增长，急性肺栓塞的发病率及病死率有升高的趋势。文献资料显示早期正确诊断和及时治疗可将病死率降至2%～8%。近年由于对肺栓塞认识的提高，D-二聚体和高分辨率CTPA广泛应用，肺栓塞的正确诊断率显著升高［5］。

目前中国人肺栓塞的流行病学资料尚不完整。国内的多个多中心报道显示男性较女性患病率高［6］。但本研究中老年组女性患者多于男性，与非老年组相比有统计学意义，可能与样本量较小有关。同时本组资料显示，老年患者较非老年患者基础疾病多，且多有多种危险因素。常见合并基础疾病及危险因素与国内其他研究相似，以高血压、脑梗死、恶性肿瘤和术后为主［7］。而非老年患者中有半数无基础疾病。本研究中老年组病死率为10%，但4例死亡患者中有2例为晚期癌症，与非老年组相比，病死率稍高，但无统计学差异。

老年肺栓塞患者的临床表现不典型，具有典型三联征（呼吸困难、胸痛、咯血者）较少，难与其他心血管疾病相鉴别。本组老年患者主要以呼吸困难和胸闷为首发症状，与其他资料报道相似［8］，与非老年组相比无明显差异。急性肺栓塞时，咯血主要反映了局部肺泡血性渗出，但并不意味着病情严重。本研究中老年组患者中极少存在咯血，具体原因可能与该组患者中多以肺动脉主干、左右肺动脉干受阻有关，极少出现肺梗死。同时老年组患者出现胸痛的比例也不足20%，可能与老年人痛觉神经敏感性降低有关。与非老年组相比，老年组出现胸闷比例明显升高，差异具有统计学意义。提示在临床工作中对以胸闷为主要症状的老年人提高警惕，需鉴别胸闷的性质、程度、突然发生还是逐渐发生，以及与体力活动的关系，是否伴有呼吸频率和心率的增加。老年人多存在高血压、糖尿病、脑梗死等基础疾病，出现胸闷，存在心电图T波改变，以及肌钙蛋白轻度升高，此时不要只考虑冠心病，本组老年患者有半数进行冠脉造影排除了冠心病后才考虑排查肺栓塞。增加了不必要的创伤和医疗费用，也耽误治疗时机。另外，本研究资料显示部分患者以晕厥为首发症状，并不少见，部分患者短时间反复发作，需与心脑血管疾病鉴别。

与非老年肺栓塞患者相比，老年患者超声心动图检查中右心系统扩大者增多，同时多存在肺动脉高压和肺动脉增宽。提示在临床工作中，超声心动图有助于老年肺栓塞的早期诊断和鉴别诊断，且有使用简便、无创伤并可反复使用的优点，应在临床中推广。同时超声心动图估测肺动脉压有助于早期病情的分级和治疗方案的制定［9］。

临床工作中，D-二聚体阴性已被广泛用于肺栓塞的排除诊断。在本研究中，老年肺栓塞患者的D-二聚体阳性率达92.5%，显示D-二聚体在临床中阴性选择的价值。我们资料显示少数患者可不出现D-二聚体升高，但同时检测到纤维蛋白原降解产物（FDP）明显升高，显示FDP可以辅助提供纤溶功能激活的证据。另外血气分析和肌钙蛋白检测可为评估肺栓塞病情提供有力的证据。

本研究与其他报道都提示，临床有多种慢性心肺疾病、下肢静脉血栓、恶性肿瘤或长期卧床、手术等情况的老年患者，出现了原有基础疾病不能解释的胸闷、呼吸困难等症状时，应考虑肺栓塞的可能，及早进行D-二聚体、超声心动图等检查，必要时CTPA检查，有助于及早诊断，及早治疗，降低死亡率。

［参考文献］

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［9］ 张馨赟，季晓微，严惟力，等.超声心动图检查在肺栓塞诊断中的应用［J］.上海交通大学学报：医学版，2010，30（12）：1554-1556.

［中图分类号］R 563.5

［文献标识码］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.015

收稿日期：（2012-02-08）

基金项目：江苏省卫生厅“科教兴卫”重点实验室开放课题（KF 200949）

作者单位：210024江苏省南京市，江苏省老年医院急诊科（周卫华）；210009江苏省南京市，东南大学附属中大医院风湿科（徐晓）

C linical analysis of pulmonary em bolism in 40 elderly patients

ZHOU Wei-hua．Department of Emergency，JiangsuProvincial Geriatric Hospital，Nanjing 210024，China；XU Xiao-yan．Departmentof Rheumatology，Affiliated Zhongda Hospital of Southeast University，Nanjing 210009，China

【Abstract】Objective To explore the clinical characteristics of pulmonary embolism（PE）in patientsmore than 60-year-old. M ethods The clinicalmanifestations and diagnostic techniqueswere analyzed retrospectively in 40 elderly patients（≥60 years）with PE and 36 younger patients（＜60 years）with PE. Results Most of the elderly PE patients in this study suffered from chronic diseases or risk factors，such as hypertension，deep venous thrombosis（DVT）in lower limbs，brain infarction，coronary artery disease，malignant tumor and lying in bed afteroperation，but half of younger patients with PE had no underlying diseases.The common clinicalmanifestation of the elderly patientswith PE induded dyspnea and chest tightness.Compared with younger patients，chest pain and hemoptysiswere less.Syncope was the first clinicalmanifestation in some patients.The proportion of pulmonary hypertension，expansion of the right heart system and widened pulmonary artery demonstrated by echocardiography in the elderly patientswith PEwas higher than thatof younger patients with PE. Conclusions The most common risk factors of PE in the elderly are hypertension and DVT in lower limbs.Dyspnea is the primary clinicalmanifestation.

【Key words】pulmonary embolism；aged；symptoms