门诊老年高血压患者综合干预调查

王燕 陈书艳 蒋雪妹

门诊老年高血压患者综合干预调查

王燕 陈书艳 蒋雪妹

【摘要】目的 调查老年高血压患者在门诊的综合干预情况。 方法 采用问卷调查、体格检查、实验室检查和查阅门诊病历方法，对2010年9～10月在我院老年科门诊就诊的高血压患者533例进行分析。 结果533例中合并有心血管病、糖尿病、慢性肾脏病的患者占67.54%。所有患者均完善高血压相关的实验室检查；高血压诊断中对血压分级占22.89%，评估心血管危险分层占19.89%。大多数患者接受过非药物治疗宣教，宣教频率不高。高血压治疗率为82.36%，控制率为62.85%；高危患者的治疗率为84.59%，高于中危患者76.66%（P＜0.05）；控制率为56.91%显著低于中危患者78.00%（P＜0.01）；降压药物中血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARB）的使用率最高占69.47%。高危和极高危患者中低密度脂蛋白胆固醇达标者分别占51.40%和31.42%，他汀类药物使用者分别占26.99%和32.85%。符合二级预防和一级预防患者中阿司匹林使用率分别为61.96%和42.85%。糖尿病患者糖化血红蛋白＜7.5%者占96.07%。 结论 门诊老年高血压患者的心血管危险评估明显欠缺；非药物治疗宣教、降压、调脂、抗血小板和降糖等综合干预，尤其是他汀类药物和阿司匹林的应用干预存在不足；应强化医生对指南的学习，加强对老年高血压患者的综合干预。

【关键词】高血压；老年人；门诊患者；综合干预

高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素。同时，高血压患者常伴其他多种危险因素或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合治疗，干预有关危险因素，处理并存临床疾患［1］。本研究旨在分析老年高血压患者在门诊治疗过程中的综合干预情况。

1 资料与方法

1.1 对象 连续入选2010年9～10月就诊于上海新华医院老年科门诊年龄≥60岁的原发性高血压患者533例，其中男476例，女57例，年龄60～90岁，平均（76.00±7.40）岁。

1.2 内容 设计统一的表格进行问卷调查、体格检查、实验室检查和门诊病历检查。问卷调查包括：心血管病家族史，吸烟史，高血压、脑血管病、冠心病、周围血管病、肾脏病和糖尿病等病史，目前治疗情况（降压、调脂、抗血小板、降糖药物等）以及门诊诊疗中有无接受高血压非药物治疗宣教。体格检查：采用国际通用的标准方法测血压［1］。实验室检查：血脂、糖化血红蛋白（HbA1c）（糖尿病患者）。门诊病历检查：高血压诊断有无分级和危险分层；通过门诊电子病历了解近一年是否行高血压相关实验室检查。

1.3 诊断标准及定义 （1）高血压：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，和（或）正在接受降压治疗。（2）治疗率：2周内服用降压药物的比例；控制率：目前通过治疗血压＜140／90 mmHg的比例。（3）高血压患者心血管危险分层：参考中国高血压防治指南（2009年基层版）。（4）调脂治疗中危险等级分层和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标值：参考2007年中国成人血脂异常防治指南［2］。（5）阿司匹林在抗血小板治疗中一级和二级预防应用：参考2005年规范应用阿司匹林中国专家共识［3］。

1.4 统计学分析 应用Epidata 3.1建立数据库，应用Stata 10.0数据统计软件分析。连续性变量以均数±标准差（±s）表示，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查患者基本情况 533例调查对象中合并有心血管病、糖尿病或慢性肾脏病为360例，占67.54%。与＜80岁患者比较，≥80岁患者上述疾病的发病率显著升高（P＜0.01）。见表1。

表1 高血压患者的基本情况

2.2 高血压患者的评估情况 近1年中通过门诊及每年体检均已完善高血压相关实验室检查。门诊病历中对血压水平进行分级表述的为122例（22.89%），心血管危险分层评估为106例（19.89%）。

2.3 接受非药物治疗宣教情况 533例高血压患者在门诊诊疗中均接受过戒烟宣教；从未接受规律运动和心理平衡宣教的各占23.00%和10.03%。见表2。

表2 高血压患者接受非药物治疗宣教情况（%）

2.4 高血压患者的降压治疗情况 本次调查高血压治疗率和控制率分别为82.36%和62.85%。不同危险分层的血压治疗情况见表3。与中危患者比较，高危患者治疗率更高，但控制率更低（P＜0.01）。高危组收缩压为（137.41±15.61）mmHg，高于中危组（131.02±10.98）mmHg（P＜0.05），2组舒张压无统计学差异（P＞0.05）。

表3 不同危险分层高血压患者的血压治疗情况（n，%）

2.5 高血压患者的调脂治疗情况 高危患者LDL-C＜2.59 mmol／L占51.40%，极高危患者LDL-C＜2.07 mmol／L占31.42%。近1年高危和极高危患者曾应用他汀类药物各占26.99%和32.85%。以是否应用他汀类药物为因变量，年龄＜80岁、冠心病、冠状动脉血运重建、周围血管病、脑血管病、糖尿病为自变量，逐步logistic回归分析显示：年龄＜80岁、冠状动脉血运重建、周围血管病与应用他汀类药物关联（P＜0.05）。

2.6 高血压患者的抗血小板治疗情况 符合二级预防的患者347例，使用阿司匹林215例（61.96%），使用氯吡格雷、西洛他唑和中成药各为8例（2.30%）、58例（16.72%）和66例（19.02%）；符合一级预防的患者168例，使用阿司匹林72例（42.85%），使用西洛他唑和中成药各为47例（27.97%）和49例（29.17%）。85.12%患者使用阿司匹林的剂量为100 mg／d，其余为50～75 mg／d。

2.7 高血压患者的降糖治疗情况 高血压伴糖尿病患者102例，使用降糖药物93例（91.17%）。HbA1c≤6.5%为38例（37.25%），HbA1c在6.5%～7.5% 60例（58.82%），HbA1c≥7.5%为4例（3.92%）。

3 讨论

本次调查在老年高血压患者中展开，显示合并有心、脑、肾等并发症和糖尿病合并症的占67.54%，面对这类患病人群，老年科门诊承担了控制高血压并进行综合干预的重任。

本次调查显示所有门诊高血压患者均于近一年内完成实验室检查。这得益于老年科患者每年的体检。老年是心血管病的不可逆危险因素，高血压又是心血管病的重要致病因素，对于该人群每年常规体检（血糖、血脂、心电图、肾功能、尿常规、胸片等）有助于加强心血管病防治干预。

但本调查发现在门诊就血压水平进行分级表述和心血管危险分层评估的仅为22.89%和19.89%。近年来，总体危险的概念已被国内外相关指南广泛采用，总体危险评估是检出高危个体、确定干预目标人群的重要工具，有助于提高患者的预防意识和依从性，也是确定干预措施的重要依据［4］。中国高血压防治指南（2009年基层版）已经简化了心血管危险分层为低危、中危、高危3层，更有利于临床的评估和操作，但在临床实践中差距甚远。

高血压确诊后应立即采取非药物治疗，它应被视为防治高血压的基石，有效地纠正不良生活方式不仅可以直接降低血压水平，还有助于改善降压药物的疗效［5］。本调查显示大多数患者都接受过全面的宣教，但医生宣教的频率尚存在不足，所有项目偶尔宣教均＞20%。其中规律运动宣教明显欠缺，这可能与老年高血压常合并心血管病有关。但国内外大量研究证明，缺乏体力活动是心血管病的确定危险因素［6］，所以应建议老年高血压患者在陪同下保持适当的有氧锻炼、目标脉率适当降低。

本次调查显示高血压治疗率为82.36%，控制率为62.85%，高于上海专科门诊高血压人群43.2%的控制率［7］，这可能与老年科高血压患者长期定点门诊和固定医生治疗，加强了治疗依从性有关。调查发现高危组的治疗率较高，但控制率却不及中危组，降压联合治疗比例仅为49.39%，可见医生已加强了对高危患者的药物降压干预。但因高危患者常并存高龄、肾脏病、疾病多需服用多种药物等，影响了降压治疗的力度和效果。调查还发现ACEI或ARB使用率居首位，尤其是在高危患者，反映出医生在关注降压的同时也考虑到了对靶器官的保护。

调查显示不同危险等级的患者LDL-C达标和使用他汀类药物均有不足。他汀类药物在心血管病一、二级预防中具有极其重要的作用［8］，老年心血管病患者应使用他汀类药物，并根据不同的危险分层确定降脂治疗的目标值［9］。进一步的回归分析中提示：在年龄≥80岁、或合并糖尿病、脑卒中的高血压患者中应用他汀类药物认识不够。目前缺乏足够的高龄人群他汀类降脂治疗的循证医学证据和老年人多种疾病并存、多药联合使用可能限制了他汀类药物在这部分人群中的应用。

根据2005年我国规范应用阿司匹林中国专家共识，高血压患者只要血压控制满意（＜150／90 mmHg）均应应用阿司匹林进行心血管病预防。本调查显示阿司匹林应用比例较低所以应提高医生对共识的认识，合理应用阿司匹林加强心血管病预防。

2007年中国2型糖尿病防治指南推荐HbA1c严格控制在≤6.5%；但对于病程长、有心血管疾病的老年患者，过于积极降糖反而增加死亡率；所以中国高血压防治指南（2009年基层版）建议HbA1c控制在6.5%～7.5%。本次调查大多数患者HbA1c控制在＜7.5%，少数患者仍需加强控制血糖。

综上所述，在门诊诊疗中，一系列的综合干预如非药物治疗宣教、降压、调脂、抗血小板和降糖等，尤其是他汀类药物和阿司匹林的干预存在不足。应强化医生对指南的学习，完善心血管危险评估，加强对老年高血压患者的综合干预。

［参考文献］

［1］ 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟（中国）.中国高血压防治指南（2009年基层版）［J］.中华高血压杂志，2010，18（1）：11-30.

［2］ 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.2007年中国成人血脂异常防治指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-413.

［3］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005）［J］.中华心血管病杂志，2006，34（3）：281-284.

［4］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南［J］.中华心血管病杂志，2011，39（1）：3-22.

［5］ 郭艺芳.从最新循证医学证据看老年高血压的防治策略［J］.实用老年医学，2009，23（2）：97-99.

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［7］ 钱岳晟，朱鼎良，李勇，等.上海专科门诊高血压人群治疗和降压达标状况调查［J］.上海医学，2007，30（8）：588-591.

［8］ 赵水平.他汀类药物防治冠心病的临床作用［J］.中华心血管病杂志，2003，31（4）：316-318.

［9］ 刘梅林.他汀类药物在老年人的合理应用［J］.实用老年医学，2010，24（4）：270-273.

［中图分类号］R 544.1

［文献标识码］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.019

收稿日期：（2011-07-01）

作者单位：200092上海市，上海交通大学医学院附属新华医院老年科

通讯作者：蒋雪妹，Email：xuemeijiang 88＠yahoo.com.cn

Investigation of com prehensive intervention of hypertension in elderly outpatients

WANG Yan，CHEN Shu-yan，JIANG Xue-mei．Department of Geriatrics，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai200092，China

【Abstract】Objective To investigate the comprehensive intervention of hypertension in elderly outpatients. M ethods From September to October2010，533 elderly outpatientswith hypertension were enrolled in this research.Each patient was invited to receive a setof standardized questionnaire，physicalexamination，laboratory tests and case history examination. Results （1）Totally 67.54%of patientswere complicated with cardiovascular disease，chronic kidney disease or diabetes.（2）All patients completed laboratory tests relevant to hypertension.22.89%and 19.89%patientswere evaluated respectively on blood pressure（BP）grade and cardiovascular risk stratification.（3）Most of patients received the education about non-drug therapy，and the frequency of education was not high.（4）The rate of treatment and control of hypertension was 82.36%and 62.85%respectively.Compared with middle-risk patients，high-risk patients had higher treatment rate（76.66%vs 84.59%，P＜0.05），but significantly lower control rate（78.00%vs 56.91%，P＜0.01）. 69.47%of the patients took ACEIor ARB.The level of LDL-C in 51.40%of the patientswith high risk and in 31.42% with very high risk was controlled，and the rate of statin use in the two groupswas26.99%and 32.85%respectively.（5）The patients using aspirin accounted for 61.96%in secondary and 42.85%in primary prevention.（6）The level of HbA1c in 96.07%of the patients with diabetes was controlled under 7.5%. Conclusions Themajority of elderly outpatients with hypertension are notevaluated on cardiovascular risk stratification.Comprehensive intervention including education of non-drug therapy，antihypertension，lipid control，anti-platelet，glucose control，especially the use of statin and aspirin is not sufficient.Clinical doctors should learn more about the guideline so as to strengthen comprehensive intervention.

【Key words】hypertension；aged；outpatient；comprehensive intervention