筋膜内多重子宫动脉缝扎术联合垂体后叶素封闭治疗剖宫产术中胎盘源性难治性产后出血的临床应用

郭素芬,闫印春

（牡丹区妇幼保健院,山东 菏泽 274000；附属菏泽市立医院）

筋膜内多重子宫动脉缝扎术联合垂体后叶素封闭治疗剖宫产术中胎盘源性难治性产后出血的临床应用

郭素芬,闫印春

（牡丹区妇幼保健院,山东 菏泽 274000；附属菏泽市立医院）

目的 探讨筋膜内多重子宫动脉缝扎术联合垂体后叶素封闭治疗剖宫产术中胎盘源性难治性产后出血的疗效。方法将80例胎盘源性难治性产后出血患者随机分为两组:研究组40例和对照组40例。对照组患者均采用嚼服米索前列醇片、按摩子宫、宫内肌肉注射卡前列素、传统的子宫动脉结扎及宫腔内填塞纱条治疗。研究组采用筋膜内多重子宫动脉缝扎术、垂体后叶素封闭治疗。观察两组止血效果。结果研究组与对照组平均出血量分别为（675.10±212.02）ml、（1 547.66±761.31）ml（P＜0.05）、平均手术时间（49.72± 15.16）min、（80.26±40.10）min（P＜0.01)、输血率（20.00%、52.39%）（P＜0.05）、子宫切除率（0、28.58%）（P＜0.01）方面明显优于对照组，差异均有显著性。产后42～60 d复查子宫复旧及晚期产后出血情况，研究组38例（95.00%）子宫复旧良好，对照组28例（70.00%）子宫复旧良好，两组均无产褥感染、晚期产后大出血发生。两组比较，差异无显著性（P＞0.05）。结论该缝合方法是防治胎盘源性难治性产后出血的有效方法，它具有操作简便、易于掌握、止血迅速、效果可靠、能降低输血率、保留子宫等优点，值得推广应用。

产后出血/治疗;垂体后叶素/治疗应用;剖宫产术/并发症;筋膜内多重子宫动脉缝扎术;子宫动脉结扎术

近年来,由于剖宫产及人工流产次数的增加,胎盘源性难治性产后出血亦日益凸现。胎盘因素已上升为产科急症子宫切除的首要因素[1]。大量文献[2-3]证实,前置胎盘、胎盘粘连与围生期急症子宫切除风险之间具有相关性。2007年1月～2011年2月,笔者对40例剖宫产术中胎盘源性难治性产后出血患者筋膜内多重子宫动脉缝扎术联合垂体后叶素封闭治疗,取得了较好的疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择剖宫产术中确诊为胎盘源性难治性产后出血患者80例,年龄21～39岁，平均29岁,孕次1～9次，平均5次,孕周32～41周，平均35周。前置胎盘70例,其中中央性前置胎盘58例,部分性前置胎盘8例,边缘性前置胎盘4例;胎盘粘连2例;胎盘植入8例。将80例患者随机数字表法分为两组:研究组40例和对照组40例。两组年龄、孕次、产次、孕周、剖宫产史、胎盘附着情况等一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。见表（1～2）。

表1 两组一般数据比较（±s,）

表1 两组一般数据比较（±s,）

P均＞0.05。

组别n年龄（岁）孕龄（周）孕次（次）产次（次）研究组4033.79±5.0636.76±2.543.61±1.38 1.00±0.87对照组40 31.42±3.6236.15±2.722.77±1.540.57±0.69

表1 两组剖宫产史、胎盘附着情况

1.2 方法 两组均采用下腹部纵切口进腹,子宫切口尽量避开胎盘,其中子宫前壁有胎盘附着者均采用子宫体部纵切口。切缘用鼠齿钳钳夹止血，术者手指伸入宫腔内撑开切口,分别向上下延长,推开胎盘,破膜,快速娩出胎儿,人工剥离胎盘。对照组在娩出胎头的同时让患者嚼服米索前列醇片400μg,按摩子宫,宫内肌肉注射卡前列素250μg。缝扎两侧子宫动脉,再“8”形缝扎开放的血窦,宫腔内填塞纱条。如出血控制,则缝合子宫切口;出血仍多,则行子宫切除术。纱条均于产后24 h后取出。研究组采用筋膜内子宫动脉缝扎术。具体操作如下:拉开子宫切口以暴露子宫内腔,于切口下0.5～2 cm处用大号圆针、1号可吸收肠线从宫腔内子宫侧壁前缘进针,由前往后穿过整个子宫肌层,但不穿透浆膜层,再从肌层穿过至子宫侧壁前缘出针。然后在宫腔内打结。如止血无效,则在第1针的上方和(或)下方同法多重缝扎,可一直至宫颈外口处，同法处理对侧，并于胎盘剥离面多点注射垂体后叶素。首先将垂体后叶素6 U加入生理盐水中配制成混合液10 mL,然后在胎盘剥离面每点注射1 mL(避免血管内注射),一般注射5～10点。胎盘粘连或部分植入者在缝扎子宫动脉后,先清除局部残留胎盘组织或契形切除胎盘植入的部分子宫肌层,然后再注射垂体后叶素,两组出血仍无法控制时行子宫次全切除术。术后均予抗感染、促进子宫收缩、纠正贫血等对症治疗。

1.3 观察指标手术出血量（用面积法10×10=10 ml、容积法及血色素下降程度等方法联合测量）、手术时间、输血率、输血量、子宫切除率，术后观察患者体温及切口愈合情况、晚期产后出血发生率、随访产后42～60 d子宫复旧情况等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组均无产妇死亡。研究组出血量300～2000 ml，8例输血（4例因纠正贫血而输血者除外），输血量800～1 600 ml，输血总量4000 ml；对照组出血量200～4 000 ml，22例输血，输血量800～2400 ml，输血总量18000 ml，12例因难治性产后出血行子宫次全切除术。两组手术情况见表2。两组术后均无长期发热、切口感染、晚期产后出血患者发生，产后42～60 d随访子宫复旧情况，观察组占95.00%、对照组占92.50%，两组比较，差异无显著性（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

胎盘源性难治性产后出血是指前置胎盘、胎盘粘连、或胎盘植入等胎盘因素所导致的以及给予常规的处理(包括按摩子宫、使用宫缩剂、宫腔填塞纱条)所不能控制的产后出血。前置胎盘由于子宫下段肌组织菲薄,收缩力差,既不能使附着此处的胎盘完全剥离,又不能有效地收缩压迫血窦而止血,故常发生产后出血,量多且难于控制。胎盘粘连或胎盘植入亦有可能因大量的滋养细胞侵润子宫肌层螺旋小动脉而引起难以控制的大出血[4]。

以往常用的处理是加强子宫收缩,子宫下段剥离面“8”形缝扎开放的血窦、宫腔填塞等,必要时行双侧子宫动脉上行支、双侧髂内动脉结扎及子宫压迫缝合术,但均存在不同缺陷[5-8]。子宫压迫缝合术通过机械性压迫使子宫壁弓状血管被有效挤压,血流明显减少、减缓、局部血栓形成,同时刺激子宫收缩,进一步压迫血窦而止血。该法对单纯宫缩乏力引起的出血效果较好[5]。有学者报道选择性动脉造影栓塞术治疗产后出血成功率达97%[7],但其只适用于生命体征平稳、可以搬动的患者,对术者技术及设备要求较高。其并发症主要有栓塞后缺血、盆腔感染等。因子宫下段接受宫颈动脉(子宫动脉下行支)及阴道动脉的血液供应,因此对前置胎盘剥离面大出血行常规结扎子宫动脉上行支多无明显效果。惟有结扎髂内动脉才有可能达到控制出血的目的,但其有一定难度,且时间长,多数被迫行子宫切除术[8]。

孕晚期产妇输尿管随子宫右旋、升高,并向前转位,膀胱底的位置也较正常为高,且妊娠期子宫下段充血水肿,故常规子宫动脉结扎容易损伤输尿管及膀胱。双侧子宫动脉均有上下两个主要分支,沿宫体侧壁走行,并发出垂直分支即弓状动脉穿入子宫壁,在

表3 两组手术数据比较（±s,例，%）

表3 两组手术数据比较（±s,例，%）

*P＜0.01,**P＜0.05。

组别例数手术时间出血量子宫切除率输血率子宫复旧正常率研究组4049.72±15.11675.0±212.06020.0095.00对照组4080.26±40.01**1 547.62±761.36**30*55.00**92.50

子宫肌层的外、中1/3处走形。我们行筋膜内多重子宫动脉缝扎术,间断缝合子宫侧壁肌肉全层及其内的子宫动脉分支。因缝扎时不穿透子宫浆膜层,故不会损伤输尿管及膀胱或引起阔韧带内血肿,且可同时向切口下方缝扎子宫动脉的下行支,能有效中止胎盘剥离面引起的子宫下段出血。垂体后叶素含有缩宫素及血管加压素两种成分,能收缩子宫、血管平滑肌,使血管痉挛、堵塞,达到生物结扎的效果。由于其有效的止血,已在多个领域得到应用,如消化道出血、咯血、子宫肌瘤的剔除、输卵管保守性手术(宫外孕)、宫缩乏力等[9-10]。

综上所述,筋膜内多重子宫动脉缝扎术联合垂体后叶素封闭治疗剖宫产术中胎盘源性难治性产后出血，能明显减少产后出血量,缩短手术时间,降低了子宫切除率。

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R714.46+1

A

1008-4118（2012）01-0019-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.09

2012-02-25