微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血40例临床分析

曹萍艳

湖南省衡阳市祁东县人民医院内科，湖南 衡阳 421600

高血压脑出血是老年人的常见病和多发病，约占全部脑卒中的20%～30%，具有高病死率、高致残率、高复发率的临床特点[1]。多由高血压伴脑小动脉瘤，血压骤升引起动脉破裂所致。微创颅内血肿清除术能迅速降低颅内高压，减轻神经功能缺损、挽救患者的生命，且具有快速、简便、创伤小等优点[2]。为探讨其治疗高血压脑出血的临床应用价值，2009年1月～2011年12月，我院采用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血患者40例，获得了满意的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共80例，男42例，女38例，年龄45～78岁，平均60岁，均符合中华医学会第四届脑血管病会议制定的脑出血诊断标准[3]，并经头颅CT检查确诊，入院时间为病后6～72h。其中壳核出血 66例，出血量 25～40mL，丘脑出血 14例，出血量 15～20mL，出血量均按多田氏血肿计算公式（T=π／6×长径×短径×血肿层数）计算。格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分＜8分者12例，9～12分 38例，＞15分30例。将患者随机分为观察组和对照组各40例，两组患者的性别、年龄、出血部位、出血量、GCS评分及入院时间等基本资料经统计学处理，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用内科保守治疗：治疗措施包括吸氧；降颅内压和控制血压；纠正水、电解质和酸碱失衡；积极防治感染和各种并发症；预防消化道应激性溃疡；给予神经营养剂、脑细胞保护剂及营养支持并早期进行功能锻炼等。观察组在对照组的基础上采用微创颅内血肿清除术：根据头颅CT检查结果对颅内血肿进行精确定位，穿刺点一般以出血量最多层面的血肿中心与颅骨最短距离处为靶点，同时避开脑部重要区域及血管。采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，常规备皮、消毒，利多卡因局部麻醉后，在低速手电钻的驱动下穿透颅骨和硬脑膜，进入硬脑膜后换上钝性塑料针芯并缓慢推入血肿腔，退下针芯后通过注射器缓缓抽吸血肿的液体部分，抽吸量约为血肿量的30%～50%，残留血肿作尿激酶溶液腔内引流，经导管向血肿腔内注入尿激酶溶液1～2万U，夹闭2～4h后开放引流，根据情况每天冲洗1～2次。动态复查头颅CT，若残留血肿清除90%以上，引流管无血液流出时可以拔除。

1.3 疗效评定

分别于治疗前、治疗1周及治疗1月后，参考《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[4]对患者的神经功能及总生活能力进行评价一次。分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化和死亡六个等级，有效率=（基本痊愈+显著进步）×100%。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 12.0软件包处理，计量资料以均值±标准差()表示，采用 t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

观察组基本痊愈24例，显著进步13例，进步2例，无变化1例，有效率92.50%，对照组基本痊愈7例，显著进步18例，进步9例，无变化6例，有效率62.50%，两组比较有显著性差异（χ2=10.3226，P＜0.01）；两组治疗前的神经功能缺损评分无显著性差异，治疗1周及治疗1个月后，观察组的神经功能缺损评分低于对照组，两组比较有显著性差异（P＜0.01）。见表1。

表1 两组治疗前后神经功能缺损评分比较()

表1 两组治疗前后神经功能缺损评分比较()

组别 例 治疗前 治疗1周后 治疗1月后观察组对照组T值P值404036.5±7.235.7±7.40.4901＞0.0516.8±4.326.2±5.88.2341＜0.018.5±2.016.3±3.512.2376＜0.01

3 讨论

高血压脑出血为临床急症，而颅内高压是其急性期致死的根本原因，也是临床治疗的关键。以往的内科保守治疗对于出血量少于30mL的疗效尚可，对于大量出血者疗效不佳，病死率较高，即使生存也往往会遗留下较为严重的神经功能障碍。而传统的外科开颅手术多需在全麻下进行，创伤大，操作复杂，危险性高，且年老体弱及危重患者不能耐受手术，术后病死率可高达20%～65%，致残率也高达40%以上[3]。近年来微创颅内血肿清除术在临床上的广泛应用为脑出血的治疗开辟了新的途径，能在较短时间内清除脑出血患者的颅内血肿，避免或减轻血肿周围脑组织出现继发性损害，减少并发症的发生，保护其神经功能，改善患者的预后[5]。本研究中，观察组的有效率高于对照组有效率（P＜0.01）；治疗1周及治疗1个月后，观察组的神经功能缺损评分低于对照组（P＜0.01），结果表明微创颅内血肿清除术是治疗高血压脑出血的一种有效措施。

采用微创颅内血肿清除术时应注意如下问题：①手术时间：由于高血压脑出血一般在发病后20～30min即形成血肿，出血6～7h，血肿周围开始出现血清渗出和脑水肿，并随着时间的延长而不断加重，因此，在条件允许的前提下应早期有效清除颅内血肿，以缓解病情和减轻继发性有害代谢产物对神经细胞的损害，因此，出血后6～8h是其最佳手术时间[6]。②穿刺定位：准确定位是微创手术成功的关键[7]，穿刺时应注意避开重要功能区。进针深度宜先至血肿边缘，然后采取边进针边缓慢抽吸的方法进入血肿腔。③血肿抽吸量：首次抽吸量一般约为血肿量的30%～50%[8]，且血肿越大比例越小，不宜过大，以避免中线结构摆动而造成脑干继发性损害，同时抽吸血肿时应耐心缓慢，用力不宜过猛，以免因过大的负压导致再次出血的发生。④术后加强血压管理，将血压控制在170／100mmHg以下，适当使用镇痛镇静药物，根据临床具体情况适当减少脱水药物的使用量，并保持大便通畅，加强营养支持，保持水电解质平衡。

综上所述，微创颅内血肿清除术能迅速清除血肿、减少并发症的发生，保护神经功能，改善患者的预后，具有创伤小、有效、经济等优点，值得临床推广。

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[4]Zuccarello M，Andaluz N，Wagner KR.Minimally invasive therapy for intracerebral hematomas[J].Neurosurg Clin N Am，2002,13(3)∶349-354.

[5]周坤.微创颅内血肿清除术与内科保守治疗小量脑出血的疗效比较[J].微创医学，2011,6(1)∶57-58.

[6]文铁,尹畅.高血压脑出血的微创引流术与内科保守治疗的疗效比较[J].中国全科医学,2008,11(7)∶1149-1150.

[7]耿纪超,杨柯,史艳花,等.微创颅内血肿清除术治疗脑出血32例疗效分析[J].临床医学,2009,29(10)∶11-12.

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