广州市肺结核发病危险因素的调查研究

何志青 胡贵方 资青兰 唐惠红 龚芳 陈树忠 雷宇 包婉玲 刘桂丝

广州市肺结核发病危险因素的调查研究

何志青 胡贵方 资青兰 唐惠红 龚芳 陈树忠 雷宇 包婉玲 刘桂丝

目的探讨影响广州市居民肺结核发病的危险因素，为肺结核的防治提供科学依据>。方法采用1∶1配比病例对照研究，对广州市250例涂阳肺结核患者及相同数量的对照（从涂阳肺结核患者的家庭密切接触者人群中选取），使用自行设计的调查表进行调查，调查变量共25个指标，包括受教育程度、职业、个人月收入、承担家庭经济责任、家庭经济状况、吸烟、过量饮酒、运动、婚姻、吸毒、糖尿病史、住房面积、居室的通风、阴暗、潮湿和周围环境质量16个指标和心理应激状况9个指标；心理应激状况选用杨德森生活事件量表（LES）、姜乾金特质应对方式问卷（TCSQ）、肖水源社会支持评定量表 （SSRS）。调查表经预调查测其Cronbach’s系数为0.83。调查肺结核患者268例，发出问卷268份，回收有效回卷250份，有效率93.3%，将有效回答的250例患者全部纳入结核病组。调查涂阳家庭密切接触者1206例，发出问卷1206份，回收有效问卷1143份，有效率94.8%；从1143例家庭密切接触者中按照与结核病组患者同性别、年龄相近（≤3岁）原则进行1∶1配对，选取250例纳入非结核病组。对所获资料根据资料的类型采用单因素条件logistic回归分析进行单因素分析，初步筛选出的可能影响肺结核发病的危险因素，再纳入多因素条件logistic回归模型进行多因素分析。计算各变量的Waldχ2值、P值、OR值及其95%CI值。取P值≤0.10有统计学意义>。结果单因素分析有统计学意义的变量共15个，多因素分析进入模型的变量有9个，个人月收入（分3个水平，＜1000元／月，1000～元／月，≥3000元／月，Waldχ2值分别是13.492、1.379，P＝0.000、0.240），承担家庭经济主要责任（Waldχ2＝17.820，P＝0.000），吸烟（Waldχ2＝9.489，P＝0.002），过量饮酒（Waldχ2＝4.141，P＝0.042）；生活事件总刺激量（Waldχ2＝6.995，P＝0.008），消极应对（Waldχ2＝14.806，P＝0.000）6个因素是结核发病的危险因素，其OR值（95%CI值）分别为［4.178（1.948～8.961）、1.475（0.771～2.821）］、6.457（2.716～15.352）、2.960（1.484～5.905）、5.048（1.062～24.004）、1.030（1.008～1.052）、1.131（1.062～1.204）>。结论个人低收入、承担家庭经济主要责任、吸烟、过量饮酒、生活事件总刺激量、消极应对是广州市居民肺结核发病的危险因素。

结核，肺； 危险因素； 病例对照研究； 广州市

结核病是长期威胁我国人民健康的一种慢性传染病，广州市2000年结核病流行病学调查（简称“流调”）资料显示，广州市结核病疫情虽然低于全省的平均水平，但结核病疫情下降速度缓慢，特别是从1993年至2000年执行“世界银行贷款结核病控制项目”，本市的结核病患病率和涂阳患病率下降幅度远没有达到“项目”的预期目标［1］。而2005年广州市活动性肺结核患病率为201／10万，较2000年有上升趋势［2］。

2010年7月至2011年6月，笔者通过1∶1配对病例对照研究，从社会经济地位、行为生活方式、家居环境因素、心理应激状况等方面，探讨影响广州市肺结核发病有关的危险因素，以期为广州地区的结核病预防控制措施提供科学依据，现报告如下。

对象和方法

一、研究对象的纳入与分组

1.结核病组：选择广州市结核病防治所（简称”结防所”）2010年7月至2011年6月间新登记的活动性肺结核患者，按照确诊登记的顺序连续选择，满足250例后不再纳入。纳入标准：（1）新发涂阳肺结核，诊断标准依据中华医学会2001年《肺结核诊断和治疗指南》［3］，所有患者均属初治浸润性肺结核，痰菌阳性；（2）年龄≥16岁；（3）在广州市居住3年以上。剔除标准：（1）不合作者；（2）修正诊断为非结核分枝杆菌肺病者。

结核病组250例，男性166例，女性84例，年龄16～79岁，平均年龄（40.31±16.32）岁。

2.非结核病组（即对照组）：在同期与涂阳（包括初、复治）肺结核患者共同生活的家庭密切接触者（排除患有结核病）人群中选择，纳入标准：（1）X线胸片检查正常，痰涂片阴性；（2）既往无结核病史；（3）年龄≥16岁；（4）在广州市居住3年以上；（5）自愿接受问卷调查。剔除标准：追踪6个月内患肺结核或肺外结核者。按照与结核病组患者同性别、年龄相近（≤3岁）原则选取250例作1∶1配对病例对照研究。若结核病组某一患者出现数名符合条件的对照进行配对者，采用抽签法确定对照。如对照组在规定时间或由于剔除的原因未能完成250例配对，则顺延调查时间及继续增加调查对象，直到未能配对的病例配对成功，满足250对为止。

非结核病组250例，男性166例，女性84例，年龄16～81岁，平均年龄（40.12±16.26）岁。

二、调查方法和内容

1.调查方法：制定调查指南，统一标准和调查方法，采用便利抽样法，对所有研究对象采用统一的调查表和问询方式，由经过培训的调查员逐项询问填写；调查表为自行设计，内容包括一般人口学特征、社会经济地位、行为生活方式、家居环境因素、心理应激状况等方面内容。调查表经预调查测其Cronbach’s系数为0.83，能够满足一致性信度的要求。

2.调查内容：社会经济地位采用受教育程度、职业、个人月收入、承担家庭经济责任、家庭经济困难5个指标反映，前3个指标再分不同等级，受教育程度（小学以下、小学、初中、高中或中专、大学及以上共5类）、职业（行政管理人员、专业技术人员、一般办事人员、商业／服务业人员、其他劳动者、学生、未就业、离退休人员共8类）、个人月收入（按平均每月收入人民币计算，分为＜1000元／月、1000～元／月、≥3000元／月共3类），家庭经济困难指家庭年收入小于支出及低保户家庭。

行为生活方式包括吸烟、饮酒、运动、婚姻、吸毒、糖尿病史6个指标。吸烟指一生中连续或累积吸烟6个月或以上者；或一生中累计吸烟在100支以上者。过量饮酒是指平均每日饮酒中的乙醇总量大于40g，时间在1年以上。运动量测定采用美国俄克拉马州州立大学设计的方案（45～60分为适量运动，小于45分或大于60分为不适量运动）［4］。

家居环境因素通过住房拥挤、居室通风、居室阴暗、住房潮湿和周围环境质量5个指标反映。住房拥挤指住房人均居住面积低于5m2。居室通风指居室能获得良好的自然通风，保证室内有足够的新鲜空气。居室阴暗指室内常年不能获得日照。住房潮湿指房间湿度大，内墙经常潮湿或有霉变。周围环境质量分三级，根据临街、污染等综合评价。

心理应激状况选用杨德森生活事件量表（LES）、姜乾金特质应对方式问卷（TCSQ）、肖水源社会支持评定量表 （SSRS）［5］进行调查，共有9个指标。杨德森生活事件量表（LES）共含有48条我国较常见的生活事件，分为5大部分内容：（1）工作情景；（2）家庭环境变化；（3）社会生活环境变化；（4）不良人际关系；（5）自我健康情况；受试者根据自身的实际感受，而不是按常理或伦理道德观念去判断那些经历过的事件对本人来说是好事或是坏事？影响程度如何？影响持续的时间有多久？根据有关公式分别计算出正性（好事）事件、负性（坏事）事件的刺激量和所有事件总刺激量3个指标的评分。姜乾金特质应对方式问卷（TCSQ）分积极应对（PC）和消极应对（NC）两个维度，各包含10个条目，根据有关公式分别计算这2个指标的评分。肖水源社会支持评定量表 （SSRS）共10个条目，分3个维度（主观支持、客观支持、支持利用度），根据有关公式分别计算3个维度和社会支持总分4个指标的评分。

3.调查情况：调查肺结核患者268例，发出问卷268份，回收有效问卷250份，有效率93.3%，将有效回答的250例患者全部纳入结核病组。

调查涂阳家庭密切接触者1206例，发出问卷1206份，回收有效问卷1143份，有效率94.8%；从1143份有效问卷中按前述标准进行1∶1配对，选取250例家庭密切接触者纳入非结核病组。

所有对象均自愿接受问卷调查，并签署知情同意书。

三、统计学处理

采用EPI DATA 3.0进行资料双录入和核对。首先对数据进行整理和赋值，二分类变量按0、1赋值，对多分类变量进行哑变量处理；采用SPSS 13.0统计软件，在α＝0.10水平，进行单因素条件logistic回归分析，初步筛选出差异有统计学意义的研究因素，再建立多因素条件logistic回归模型，取得各变量的Waldχ2值、P值、OR值及其95%CI值，以P＜0.10为有统计学意义。主要研究因素及赋值方法见表1。

表1 主要研究因素及赋值方法

表2 单因素分析结果

结 果

一、单因素分析结果

病例组和对照组在受教育程度、个人月收入、承担家庭经济责任、吸烟、过量饮酒、婚姻、糖尿病史、通风、采光、生活负性事件、生活事件总刺激量、客观支持、主观支持、社会支持总分和消极应对等方面差异有统计学意义（表2）。

从表2中可见，社会经济地位5个指标中，职业、家庭经济困难与肺结核无关联；受教育程度、个人月收入、承担家庭经济责任与肺结核有关联。行为生活方式6个指标中，吸烟、饮酒、婚姻、糖尿病史与肺结核均有一定程度的关联，而运动量、吸毒与肺结核无关联。家居环境因素5个指标中，居室通风、居室阴暗与肺结核发病有关联，而住房拥挤、潮湿、周围环境与肺结核无关联。心理应激状况9个指标中，生活负性事件、生活事件总刺激量、消极应对、客观支持、主观支持和社会支持总分与肺结核发病有关联，生活正性事件、积极应对、支持利用度与肺结核无关联。

二、变量共线性分析

对纳入多因素分析的变量进行相关性分析，以受教育程度作因变量，其余因素作自变量，得到主观支持与社会支持总分的方差膨胀因子（VIF）分别为10.74、19.67，考虑存在共线性问题。对社会支持量表的4个指标进行共线性诊断并结合专业知识评估，剔除社会支持总分指标。

余下的14个变量再进行相关性分析，其容忍度和方差膨胀因子见表3，数据表明可以不考虑共线性问题。

表3 变量的相关性分析

三、多因素分析结果

将可疑的14个因素代入条件logistic回归模型进行多因素分析，在α＝0.10水平，分别采用前进法和后退法引入变量，剔除标准为0.11，得到一致的结果（表4）。

最后筛选出9个具有统计学意义的相关因素，其中个人低收入、承担家庭经济主要责任、吸烟、过量饮酒、生活事件总刺激量、消极应对是肺结核危险因素，而婚姻、家居通风、主观支持是肺结核保护因素。

表4 多因素logistic回归分析结果

讨 论

结核病是由Mtb感染引起的慢性疾病，但感染后是否发展成临床肺结核病，还依赖于诸多其他因素。探讨广州市肺结核病发病相关的危险因素，有助于确认肺结核病的高危人群，降低广州市结核病的疫情。笔者从社会经济地位、行为生活方式、家居环境因素和心理应激状况等方面与肺结核的相关性进行讨论。

一、社会经济地位与肺结核

社会经济地位指个人或群体在阶级社会中的位置，一般包括收入水平、职业地位和受教育程度，健康与收入水平有着紧密关联。受教育程度不同，人们的生活方式、健康观念和价值观也存在着差异，对疾病知识的了解程度与疾病防治成正相关［6－8］。受教育程度高的人群，结核病防治知识知晓率也高［9－10］，在疾病预防方面要做得更好一些，患肺结核的危险低。个人收入低，承担家庭的主要经济来源，巨大的生活压力会导致生理、心理上的亚健康状态，一旦Mtb从外源感染或内源复燃，极易患上肺结核。有研究指出：家庭经济状况越好，越不容易患结核病，反之易患结核病，而贫困户更容易患肺结核［11－12］。本研究单因素分析结果受教育程度、个人收入、承担家庭经济责任与结核病有关联，但未能显示家庭经济困难与结核病有统计学意义，而受教育程度在多因素分析控制混杂后没有进入模型，其原因有待进一步研究。

本研究在收入水平、职业和受教育程度3个指标的基础上加入在家庭中承担的责任和家庭经济条件2个指标，多因素分析结果显示承担家庭经济责任是结核病的危险因素，其OR值是6.457，提示在家庭承担主要经济责任的“顶梁柱”患肺结核的风险是其他家庭成员的6.457倍，对经济困难家庭中主要承担经济责任的人员，社会应更多关注，而家人亦要多关心、体贴。

二、行为生活方式与肺结核

多项研究表明吸烟、饮酒能增加肺结核的发病率［13－18］。烟草的烟雾含有多种有害物质，可导致呼吸道上皮细胞纤毛损害，巨噬细胞吞噬功能受限，影响机体对吸入Mtb的清除能力。有研究指出，吸烟是不受酗酒和其他社会因素影响的结核病发病的独立危险因素，吸烟可使人们患结核病的风险增加2.5倍以上［13］，本研究结果支持该结论。Lönnroth等［19］通过对文献中的3个队列和18个病例－对照研究的回顾分析，认为每天喝超过40g乙醇的人，活动性肺结核的风险大幅升高，原因可能是由于饮酒的特定社交场所，以及乙醇本身对免疫系统的影响都增加了感染的风险。本研究显示吸烟、过量饮酒都是结核病的重要危险因素，采用多因素条件logistic回归控制了各种混杂因素后，其OR值分别是2.960、5.048，提示吸烟者发生结核病的危险是不吸烟者2.960倍，过量饮酒者发生结核病的危险是不过量饮酒者5.048倍。据WHO估计，全球每3根香烟就有1根是在中国消费的［20］，我国15岁及以上居民吸烟率为24.0%。近年我国酒的生产与消费均呈现出稳步增长的势头［21－22］。在广东省，居民人群受到烟草危害相当严重，饮酒率达到13.5%［23－24］。采取积极措施，减少人们吸烟、酗酒等不良行为可有助于我国结核病疫情的控制。

稳定的婚姻状况直接关系着个体的生理、心理健康及生活质量。本研究结果显示已婚相对于其他关系人员来说是结核病的一种保护因素，其OR值单因素分析时为0.222，即已婚者发生结核病的危险较其他人员减少77.8%；采用多因素条件logistic回归模型控制了混杂因素以后，仍显示婚姻状况与结核病的发生具有密切关系（OR＝0.115）。有研究指出：缺乏稳定婚姻关系和社会关系较孤立的个体易患结核病、意外事故和精神疾病，如精神分裂症，且死亡率高于有稳定婚姻关系者［5］。而已婚者夫妻之间可以互相关心和支持，对保持良好的心境和生理稳态有着积极的作用，不容易罹患疾病［11］。

一般来说，体育锻炼可提高机体整体免疫功能和呼吸系统的防御机能，从而间接预防肺结核的发生。但实验显示：剧烈运动和训练，可能会影响肺免疫细胞的功能［25］，而部队战士高强度训练，发生肺结核的可能性增高［26］。提示过量的体力活动可能影响机体的免疫力，容易引起肺结核的发病。但本研究分析未能显示适量运动与肺结核有关联，推测这可能与抽样人群不同有关；部队是一个特殊人群，多为青壮年组成，高强度训练的体力消耗，与一般居民普遍的运动量及体力消耗有明显差别。由于本研究中两组运动指数＞60分（运动量过大）者各仅为数例，单独分组未能显示与肺结核有关联，故而与＜45分（运动量过小）者合并计算为不适量运动观察组。有研究指出：吸毒、合并糖尿病人群是肺结核的高危人群［27－28］，本研究单因素分析未能显示吸毒与肺结核有关联，糖尿病史在多因素分析控制混杂后亦没有进入模型，这可能和吸毒、糖尿病的例数太少有关，与运动量过大单独分组未能显示与肺结核有关联的原因相似，需要扩大样本量作进一步深入研究。

三、家居环境因素与肺结核

居室是人们日常起居生活最主要的场所，居室内外的环境对居住者的健康有很大的影响，一些调查研究发现，潮湿、拥挤与呼吸道疾病之间的关系密切［29－32］。本研究有关居室的5个指标中，多因素分析控制混杂后最终进入模型的是居室通风。自然通风可有效降低室内污染物的浓度，减少对人体的危害［33－34］。通风能把室内污浊的空气直接或净化后排至室外，再把新鲜的空气补充进来，从而保持室内的空气环境符合卫生标准的需要，是改善室内空气环境的一种重要手段。居室通风良好，室内空气流通，漂浮于空气中的病菌含量会大大减少，这有助于减少反复感染Mtb的危险性。

四、心理应激状况与肺结核

大量研究表明，应激、应对方式及社会支持都与疾病密切相关［35－37］。本研究单因素分析显示，心理应激状况的9个指标中有6个指标，即生活负性事件、生活事件总刺激量、客观支持、主观支持、社会支持总分和消极应对与肺结核发病有关联。

应激生活事件与个体受感染后发展为疾病的危险性是相关的［38］。生活事件总分越高、反映个体承受的精神压力越大，由积极生活事件或是消极生活事件引起的变化都会产生应激，都可能危害个体的健康［39］。除应激以外，应对方式也与疾病相关；应对（coping）是心理应激过程的重要中介因素，与应激事件性质及应激结果均有关系，不同的应对方式会引发不同高低的应激反应水平，应对不当会加重压力或增加新的压力，加重应激反应［40］。本研究多因素分析表明生活事件总刺激量、消极应对是肺结核危险因素，表明应激量大、消极应对的心理会增加患肺结核的风险。

社会支持被看作是决定心理应激与健康关系的重要中介因素之一，社会支持是来自社会各方面包括家庭、朋友或同事、伙伴、社团等个人或组织给予物资支持和精神支援，社会支持一方面对应激状态下的个体提供保护，即对应激起缓冲作用，另一方面对维持一般的良好情绪体验具有重要意义，有效的支持能增强耐受和摆脱紧张处境能力。有研究指出：肺结核患者的主观支持、客观支持及支持总分均显著低于健康人［41－42］。本研究多因素分析表明，主观支持是肺结核保护因素。多数学者认为感受到的支持比客观支持更有意义，因为虽然感受到的支持并不是客观现实，但是“被感知到的现实却是心理的现实，而正是心理的现实作为实际的（中介）的变量影响人的行为和发展”［5］。

综上所述，个人低收入、在家庭经济中承担主要责任、吸烟、过量饮酒、生活事件刺激量大和消极应对是广州市居民肺结核发病的危险因素，而家居通风、婚姻和积极应对可降低发生肺结核的风险。在结核病控制工作实践中，采取相应的措施，关注低收入人群，加强戒烟限酒的健康知识教育，减少人们吸烟、酗酒等不良习惯，保持居室通风和良好的心态，将有助于广州地区结核病的疫情控制。

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Risk factors of pulmonary tuberculosis incidence in Guangzhou：apaired case-control study

HE Zhi-qing＊，HU Guifang，ZI Qing-lan，TANG Hui-hong，GONG Fang，CHEN Shu-zhong，LEI Yu，BAO Wan-ling，LIU Gui-si.＊The First Institute ofGuangzhou Chest Hospital，Guangzhou 510095，China

HE Zhi-qing，Email：112vv＠163.com

ObjectiveTo explore the risk factors affecting the TB incidence in Guangzhou，and provide scientific basis for pulmonary tuberculosis（PTB）prevention. Methods This is a 1∶1matched case-control study.Two hundreds and fifty smear positive tuberculosis patients in case group and the same number of people selected from household close contacts of smear positive in control group were investigated by unified self-designed questionnaire.A total of 25indicators were surveyed including level of education，occupation，personal monthly income，the family economic responsibility，family economic status，smoking，excessive alcohol consumption，exercise，marriage，drug abuse，history of diabetes，the housing area，room ventilation，darkness and dampness，the surrounding environmental quality and 9psychological stress indicators.The psychological stress was investigated by Yang Desen life Event scale（LES），Jiang Qianjin Trait Coping Style Questionnaire（TCSQ），Xiao Shuiyuan social support rating scale（SSRS）.Measured by the pre-survey，the Cronbach’s coefficient of the questionnaire was 0.83.Two hundred and sixty-eight pieces of questionnaire were issued for PTB patients，and 250valid were returned with the effective response rate of 93.3%.All these 250patients were enrolled in the case group.1206pieces of questionnaire were issued for household close contacts，and 1143valid were returned with the effective response rate of 94.8%.Among these 1143household contacts，250controls were selected according to 1∶1match with cases.The matching principle is same gender，and age gap less than 3years old.The univariate analysis is made to screen the risk factors that may affect the TB incidence，and then the multivariate conditional logistic regression model is made for analysis.Waldχ2，Pvalues，ORvalues and their 95%CIis calculated for each indicator.Pvalue≤0.10is considered statistically significant.ResultsA total of fifteen indicators are statistically significant in univariate analysis，nine enter into the multivariate analysis.Among which，six are risk factors of TB incidence.They are personal monthly income（three levels，＜1000yuan／month，1000～yuan／month，≥3000／month，Waldχ2value is 13.492，1.379，P＝0.000，0.240），bearing the primary responsibility of family income（Waldχ2＝17.820，P＝0.000），smoking（Waldχ2＝9.489，P＝0.002），excessive alcohol consumption（Waldχ2＝4.141，P＝0.042）；the total amount of stimulation of the life events（Waldχ2＝6.995，P＝0.008），negative coping（Waldχ2＝14.806，P＝0.000.TheirORvalue（95%CIvalues）are 4.178（1.948～8.961），1.475（0.771～2.821），6.457（2.716to 15.352），2.960（1.484～5.905），5.048（1.062～24.004），1.030（1.008～1.052），1.131（1.062～1.204）respectively. Conclusion Low personal incomes，bearing the primary responsibility for the family income，smoking，excessive alcohol consumption，life event stimulation and negative response are the risk factors of PTB incidence in Guangzhou.

Tuberculosis，pulmonary； Risk factors； Case-control studies； Guangzhou city

广州市科技计划项目（2010Y-C031）

510095广州市胸科医院一分所（何志青、唐惠红、龚芳、包婉玲、刘桂丝），二分所（陈树忠），结核病控制科（雷宇）；南方医科大学公共卫生与热带医学学院流行病与卫生统计教研室（胡贵方）；广州市第一人民医院护理部（资青兰）

何志青，Email：112vv＠163.com

2012-04-13）

（本文编辑：范永德）