122例非侵袭性霉菌性鼻窦炎鼻内窥镜的手术治疗观察

贺松坡

非侵袭性霉菌性鼻窦炎是常见的耳鼻咽喉科疾病，主要以上颌窦霉菌为主，其次为蝶窦。鼻窦患者常因头痛、眼胀、自身感觉鼻内涕中带血、脓涕或有臭气就诊。伴随病理学、真菌学等科学的不断发展，霉菌性鼻窦炎在临床上的诊断率及发病率呈逐渐上升趋势。由于鼻内窥镜手术疗法具有创伤小、操作精细、功能恢复完全等特点，为霉菌性鼻窦炎的治疗提供了行之有效的方法。对于我院2010年7月～2011年3月接受的122例非侵袭性霉菌性鼻窦炎患者，均给予鼻内窥镜效手术疗法，术后效果良好，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年7月～2011年3月接受鼻内窥镜手术治疗的122例非侵袭性霉菌性鼻窦炎患者经病理检查后确诊，其中男性47例，女性75例。年龄33～80岁，平均年龄56岁。患者病程5个月～8年，主要临床症状：12例双侧发病，其余均为单侧发病。其中25例流脓涕，38例鼻塞，31例回吸后涕中带血，19例有面部肿胀麻木感，9例头痛。

1.2 辅助检查

CT检查：患者术前行CT检查，均检测出窦腔混浊，54例患者的软组织块中发现密度不均匀的点状或斑片状钙化灶，其中病变多见于上颌窦，其次为筛窦，24例单侧上颌窦，13例双侧上颌窦，4例筛窦。鼻内窥镜检查：经鼻内窥镜检查知，患者病变的鼻窦口鼻道黏膜多伴有肿胀、出现脓性分泌物，11例中鼻道息肉增生，6例钩突肥大，19例鼻中隔偏向患侧呈显著弯曲。

1.3 手术疗法

全部患者均在强化和局部麻醉下进行鼻内窥镜手术。患者取仰卧位，首先对患者鼻面部进行消毒铺巾，利用丁卡因副肾棉片麻醉鼻腔表面2次。在鼻内窥镜的引导下钩突切除，清除中鼻道内的息肉或肉芽。将吸引管探入到窦腔,找到窦口后将上颌窦向后、向下扩大至1～6cm左右,之后可见窦腔中的脓液、干酪坏死物以及褐色霉菌块，利用吸引器将其完全吸引清除，清除干净后立即用生理盐水和双氧水多次冲洗窦腔至干净为止。术中为了避免视神经和颈内动脉的损伤，窦腔黏膜无需钳除，应尽量保持腔内正常黏膜。对于13例霉菌性上颌窦、4例筛窦患者借助鼻内窥镜将其上颌窦、筛窦病变体进行彻底清除。19例患者接受表面麻醉以及局部浸润麻醉,对鼻中隔向患侧会对鼻窦窥镜手术造成影响的患者，应先行鼻中隔矫正手术，彻底清除患者中鼻道内病变坏死组织，术后以膨胀海绵放置于鼻道，并于术后2～3d后将其取出，并1周后定期用生理盐水冲洗窦腔3～6次。

2 结果

122例患者接受鼻内窥镜手术疗法后，113例患者症状消失，对其随访半年～1年后无复发现象，完全治愈，治愈率达92.6%。15例患者术后涕中仍带血，9例患者鼻腔黏膜术后仍肿胀,因术中窦口扩大欠佳，造成引流不通畅，再次行鼻内窥镜手术后得到治愈，详见表1。

表1 122例患者行鼻内窥镜手术后的结果

3 讨论

3.1 非侵袭性霉菌性鼻窦炎

根据霉菌是否侵袭鼻腔黏膜可将霉菌性鼻窦炎划分为两种：霉菌侵袭性鼻窦炎和非侵袭性鼻窦炎，其中以非侵袭性常见。非侵袭性鼻窦炎多发对象为中老年女性，其致病菌主要为曲霉菌，一种能够长期生存于人鼻窦和鼻腔内的条件致病菌。机体正常情况下不产生临床症状，但当机体出现免疫力下降、鼻窦结构病变或异常情况时，就易继发霉菌感染造成鼻窦和鼻腔的病变，从而产生临床症状[1]。有学者认为霉菌的致病力与机体的低pH值、低免疫力、低氧、高糖环境有关[2]。

3.2 非侵袭性霉菌性鼻窦炎的临床诊断标准

临床上对非侵袭性霉菌性鼻窦炎的诊断标准：一是患者伴有头痛、牙痛的症状，上颌窦鼻炎患者多出现上颌窦前壁区、鼻旁或患侧颞部头痛；二是非侵袭性霉菌性鼻窦炎多发病于单侧鼻窦，双侧鼻窦发炎较少；三是患者具有不同于鼻咽癌暗红色血痰的咖啡状痰或回吸性褐色痰,为霉菌感染的主要特征；四是经CT显像患者的单侧鼻窦腔内密度不均匀，可见不规则、高密度、斑点状的钙化灶，此为真菌代谢产物的钙化物。所以，CT检查对于患者非侵袭性霉菌性鼻窦炎的诊断具有重要意义[3]。

3.3 手术治疗非侵袭性霉菌性鼻窦炎

由于鼻腔结构病变、异常，鼻窦口狭窄引起的鼻腔阻塞是霉菌性鼻窦炎发生的主要原因，所以，手术治疗是公认的非侵袭性霉菌性鼻窦炎的主要治疗手段[4]。鼻内窥镜疗法可在明视下将鼻窦腔内病变以及窦口鼻道复合体彻底清除，矫正病变结构，保持鼻腔内引流的通畅无阻。与传统的手术法相比，鼻内窥镜术具有出血少、损伤小、操作方便、最大保留正常黏膜、恢复快等优点。伴随鼻内窥镜技术的普遍使用以及医务者操作熟练程度的提高，本组122例患者均给予了鼻内窥镜手术，患者病变大多数以上颌窦为中心,通过充分开放病变鼻窦腔切除钩突，清除上颌窦内的干酪样物。由于鼻内窥镜手术可以最大程度地降低对窦腔内正常黏膜以及对鼻窦生理功能的损伤，术后我们取得了满意的效果，113例患者症状消失，对其随访半年～1年后无复发现象，完全治愈，治愈率达92.6%。同时，对于122患者我们未给予全身或局部的抗真菌药物，对治疗结果影响不大，符合相关的文献报道[5]。

3.4 及时预防术后复发

因上颌窦腔、蝶窦腔结构的不规则,容易留有死角,所以针对非侵袭性霉菌性鼻窦炎的手术治疗并不能将致病菌彻底清除,术后遗留霉菌可当做正常菌群生存于鼻窦和鼻腔内，从而助于霉菌适宜生存微环境的继续形成，造成术后复发。本组中5例患者均因术后鼻窦口、中鼻道黏膜肿胀引起的鼻窦腔引流阻塞不顺畅而出现复发。因此，患者术后应定期使用生理盐水和甲硝唑等进行冲洗，进一步清除霉菌团块,维持鼻窦引流顺畅,改变霉菌的生存环境,此为预防复发和治愈霉菌性鼻窦炎的关键所在[6]。

[1]吴健,范静平,廖建春,等.72例非侵袭性真菌性鼻窦炎鼻内镜手术[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(14):658.

[2]Van Cauwenberge P,Van Hoecke H,Bachert C.Pathogenesis of chronic rhinosinusitis [J].Curr Allergy Asthma Rep,2006,6(6):487-94.

[3]吕秋萍,孙敬武,叶非常,等.鼻窦霉菌病的双径路鼻内窥镜手术体会[J].耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2002,9(1):56-57.

[4]Lanza DC,Dhong HJ,Tantilipikorn P.Fungus and chronic rhinosinusitis:form bench to clinical understanding[J].Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,2006,196:27-34.

[5]张荣仙,李源,曾转萍,等.真菌性鼻-鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析[J].中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2006,41(3):163-166.

[6]陈紫晖.鼻内窥镜治疗慢性鼻窦炎鼻息肉58例疗效观察[J].当代医学,2010,16(6):69-70.