卡波西形血管内皮瘤1例报道并文献复习

陈昌伟 果海娜 黄锦叶 肖亚芳

卡波西形血管内皮瘤(Kaposiform hemang－ioendothelioma,KHE)是一种组织形态类似于卡波西肉瘤且具有侵袭性的肿瘤，好发于儿童和婴幼儿，较罕见，1993年由Zukerberg[1]等首先描述，曾命名为“卡波西形婴儿血管内皮瘤,有卡波西形特征的血管内皮瘤”。KHE多发生于四肢的皮肤及深部软组织，且常伴有卡梅综合征(Kasabach-Merritt syndrome, KMS)[2]，累及骨的KHE罕见[3]，骨内多发者更为罕见。我们在外检中遇到1例发生于幼儿右髂骨、双侧耻骨、右股骨的多发性KHE，本文结合文献，进一步探讨其临床病理特征和鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1 材料 选自东莞东华医院病理科外检标本。

1.2 方法 ①肿瘤组织经10%福尔马林固定，石蜡包埋，切片4μm，HE染色，光镜观察。②同时进行免疫组化染色，所用免疫组化试剂包括：CD31、CD34、D2-40、SMA、CK。采用即用型非生物素免疫组化EliVision试剂盒检测，以上试剂均购自福州迈新生物技术有限公司，实验步骤按说明书进行。所有抗原均经柠檬酸缓冲液高温高压抗原修复处理。经DAB显色后，苏木精复染，自来水冲洗返蓝，脱水透明后中性树胶封固。以非免疫动物血清代替一抗做阴性对照，所有抗体均配有阳性对照。

2 结果

2.1 临床资料 患儿男，16个月，以“右下肢跛行3个月”就诊。患儿3个月前学走路时被发现右下肢跛行，未伴其它症状，故未诊治。现情况无好转来诊，门诊行骨盆X线检查示右侧髂骨较左侧小，其余诸骨盆构成骨形态正常，右侧股骨上段内侧见蜂窝状低密度影，边界较清，大小约2.4cm×0.8cm，考虑右侧髂骨发育不良，右侧股骨上段良性肿瘤，建议进一步检查。入院后查血常规见中性粒细胞百分数为44.2%，淋巴细胞百分数为44.8%，外周血细胞大小不均，形态不规则，凝血检查正常。CR示右侧髂骨翼、双侧耻骨、右股骨多发不规则骨质破坏区(图1)，骨盆+右股骨CT平扫示右髂骨、双侧耻骨、右股骨多发不规则骨破坏，周围见硬化，右股骨上段骨皮质中断，见软组织影向外突出，考虑为嗜酸性肉芽肿，纤维囊性骨炎（图2），右股骨MRI平扫示右股骨上端及下段各见一斑片状T1WI、T2WI低信号病灶，信号欠均匀，边缘不清（图3）。

图1 CR示右侧髂骨翼、双侧耻骨、右股骨见多发不规则骨质破坏区

图2 CT示右髂骨、双侧耻骨、右股骨多发不规则骨破坏，周围见硬化，右股骨上段骨皮质中断，见软组织影向外突出

图3 MRI示右股骨上端及下段各见一斑片状T1WI、T2WI低信号病灶，信号欠均匀，边缘不清

图4 瘤组织由大量增生的小血管和梭形细胞构成，呈结节状或不规则分叶状分布 HE×40

图5 瘤细胞为梭形或上皮样，增生呈团块状，似肾小球样，其边缘有月牙状裂隙HE×200

图6 瘤细胞CD31阳性 EliVision法×100

2.2 病理检查

2.2.1 巨检 送检物为灰红色碎组织一堆，体积1.5cm×1.2cm×0.4cm,质软，其中混有小骨片。

2.2.2 镜检 病变组织由大量增生的毛细血管和梭形细胞构成，呈不规则结节状或分叶状分布（图4），血管内皮细胞和梭形细胞内可见空泡，细胞核轻度异型，核分裂少见，瘤细胞部分为上皮样，增生呈团块状，似肾小球样，后者边缘有月牙状裂隙形成（图5）。间质中有明显的红细胞溢出，可见含铁血黄素沉着和散在残存和新生的骨小梁。

2.2.3 免疫表型 瘤细胞呈CD31、CD34强阳性表达（图6），D2-40毛细血管增生区灶性阳性，部分细胞SMA阳性,上皮样细胞CK阴性。

2.2.4 病理诊断 骨卡波西形血管内皮瘤。

2.3 治疗及随访 行右股骨小粗隆切开活检+病灶清除术，术中见病变组织呈鱼肉样。因病灶多发，术后用长春新碱、环磷酰胺、地塞米松化疗，剂量按成人的1/2量进行，并注意骨髓抑制情况。随访4年5个月，未见复发，现仍在随访中。

3 讨论

KHE自1993年Zukerberg等首次报道以来，国外文献已报道60余例，国内文献报道较少。目前研究观察结果显示，KHE是一种具有特定的临床、病理特征及免疫表型的潜在恶性/低度恶性的罕见的血管源性肿瘤。

3.1 临床特点 复习国内外文献[3,6-8]，KHE具有以下特点：该肿瘤绝大多数发生于婴幼儿和10岁以下儿童，少见于成人，但目前发现越来越多的成人患者，国内报道的14例当中就有2例为成人，最高年龄为50岁，国外文献则见6例为成人，最高年龄72岁[9]，无明显性别差异。约75%以上的KHE表现为皮肤病变，最常见于四肢的皮肤或深部软组织，其次为头颈部和躯干，皮肤病变表现为界限不清的紫色或红色斑块，与普通血管瘤难以鉴别，但往往增大迅速，体积较大，X线或B超提示边界不清，深部软组织病变表现为单个或多个肿物，可累及下方骨组织，少数累及局部淋巴结（可用局部蔓延或局部转移来解释）；约18%位于腹膜后，其病变表现为腹部肿物、腹水、肠梗阻和黄疸。其它如睾丸、胸腺、骨、喉、胰腺、外耳道等少见部位亦有报道[2,4,10]。本例发生于骨，且病变为多灶性，故更为罕见。患者多伴有淋巴管瘤病和KMS（巨大毛细血管瘤、血小板减少性紫癜、纤维蛋白原缺乏血症）。一般认为，发生于深部的软组织尤其是腹腔、纵隔的KHE患者和大部分婴幼儿及儿童患者易合并卡梅综合征，成人病例则较少见此征。部分KHE尚与Milroy's病(primary hereditarylymphedema, 原发性遗传性淋巴水肿)有关[11]，国内曾报道有并发副肿瘤性天疱疮的罕见情况[4]。Enjolras等[12]认为伴有KMS的婴儿血管瘤均不是普通血管瘤，组织学上都表现为KHE或丛状型血管瘤。另有Sarkar等[13]报道21例KMS，所有病例的血管瘤均诊断为KHE，表明KHE是KMS中血管瘤的主要病理形态，临床上有KMS时血管瘤应首先考虑为KHE。反之，病理诊断为KHE时，则应注意是否有血小板减少及低纤维蛋白原症。

3.2 病理学特征 大体检查见皮肤病变表现为界限不清的紫色斑块。软组织病变为灰色至红色肿物，多结节状，有时数个结节融合成为一个大肿块，质地中等。骨的病变多为刮出的灰红色碎组织，质软，切之有砂砾感。瘤体直径0.8cm～50cm[2,4,9]。镜下观察肿物浸润性生长，由纤维间隔分隔成小叶状结构。由十字交叉排列的梭形细胞束和毛细血管构成，细胞束排列紧密或疏松，之间有裂隙状或月牙形血管腔。瘤细胞多为梭形的血管内皮细胞，部分为圆形或上皮样，胞浆内可见空泡。特征性的结构是由上述细胞形成肾小球样结构，该结构一侧为月牙状血管裂隙形成的包曼囊样结构。瘤细胞异型性小，核分裂少见。间质内可有含铁血黄素沉着和玻璃样小球。裂隙状腔隙和毛细血管内常有纤维素性微血栓和红细胞碎片。

免疫组化检测，梭形细胞一般Ⅷ因子相关抗原阴性，但CD31和CD34阳性，尤其是衬覆血管裂隙的梭形细胞，显示瘤细胞向血管内皮细胞分化。SMA部分梭形细胞阳性，提示至少某些区域存在血管周细胞。CK和GLUT1阴性，新近报道GLUT1在幼年性血管瘤呈强阳性表达，但在其他的良性血管性病变和KHE等未见阳性表达，因此GLUT1能较好地鉴别KHE及幼年性毛细血管瘤[3,6]。电镜观察，梭形细胞无发育良好的内皮细胞标志性超微结构，有形成不良的血管腔和不连续的基底膜，Weibel-Palade小体可完全缺如[2]。

3.3 鉴别诊断 （1)卡波西肉瘤：二者均以梭形细胞为主，形成裂隙样血管，梭形细胞浆内和细胞之间的均有玻璃样小球(可能是红细胞残余)和红细胞。但卡波西肉瘤病灶内和周围常见淋巴细胞、浆细胞浸润，无肾小球样结构。（2）梭形细胞血管内皮瘤：与KHE均有梭形细胞区域，发病年龄相似,但前者血管常为扩张的海绵状血管瘤样的血管，KHE则为毛细血管，梭形细胞区内和边缘有裂隙状血管腔，并形成肾小球样结构。（3）幼年性毛细血管瘤：该肿瘤的毛细血管亦排列成小叶状，但血管间没有梭形细胞，也没有含铁血黄素沉着、红细胞溢出和肾小球样结构，免疫标记GLUT1强阳性[14]。而KHE免疫标记GLUT1阴性，且临床上常伴有KMS。（4）上皮样血管内皮瘤：此瘤主要见于成人，儿童罕见，组织学虽可出现少量肥胖的梭形细胞，但以上皮样细胞为主，瘤细胞呈梁索状分布于玻璃样变或黏液样基质中，由其形成的细胞内原始管腔中可见红细胞。免疫组化除了CD31和CD34阳性外，CK亦有局灶性阳性表达。（5）丛状血管瘤：该瘤发病年龄和组织形态均类似于KHE。目前，两者最明显的区别在于KHE常合并KMS。另外有作者研究，D2-40是一种鉴别KHE和丛状血管瘤的实用免疫组化抗体，但对毛细血管增殖周围区和扩张的静脉周围区，D2-40的免疫染色鉴别作用有限。所以，有观点认为丛状血管瘤和KHE可能系同一疾病的两种不同类型。换言之，它们可能均源于具有淋巴和血管内皮细胞分化特征的干细胞[15]。

3.4 治疗及预后 KHE无自发消退倾向，呈侵袭性生长，仅有局部淋巴结转移，尚未见远处转移的报道。预后因肿瘤部位和大小而异。婴儿的大肿瘤因伴有KMS而预后差，尤其是发生于腹腔的肿物。发生于躯体软组织的肿瘤可经完整切除而治愈，复发罕见[2]。Mac-Moune等[7]对5例位于皮下的病例进行8～36年的长期随访，肿瘤未发生转移,均为无瘤或带瘤存活。约10%的患者死于合并症（如出血倾向、肠梗阻、阻塞性黄疸等）或肿块局部破坏性生长，腹膜后肿瘤尤其是体积较大且无法彻底切除的患者，常发生严重出血而死[3]。手术切除效果肯定，因为肿瘤无包膜，切除时应包含部分正常组织。病变范围过大或伴发KMS，辅助使用放疗、皮质激素、α-干扰素及化疗药物如环磷酰胺、长春新碱、放线菌素D等均有较好疗效[7]。本例为多发病变，于右股骨行病灶清除，同时在活检病理诊断明确后，辅助于化疗，目前随访已4年5个月，尚未见复发，现仍随访中。

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