围产期脑损伤与发育性髋关节脱位相关性研究及治疗

刘金凤

围产期多种高危因素造成的小儿脑损伤［1］，多出现运动姿势发育异常，治疗方法复杂、困难，如不及时治疗，容易发生脑瘫，预后较差。早发现、早干预、早治疗，可降低脑瘫的发生，提高脑损伤患儿的生存质量。发育性髋关节脱位发病率在我国约占1.1%～3.8%，严重影响我国的人口素质和儿童的健康成长［2］，一般采取早期固定效果较好。在近年来的临床实践中，我们发现围产期脑损伤合并发育性髋关节脱位患儿明显增多，治疗比单纯性小儿脑损伤更加困难和复杂。因此，我们对围产期脑损伤儿与发育性髋关节脱位相关性因素进行探讨，并探索科学、有效的治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年1月至2011年12月在我院小儿科治疗200例，入选病例符合围产期脑损伤的诊断标准，发育性髋关节脱位经X光拍片确诊的围产期脑损伤患儿。男146例，女54例，比例为3∶1，年龄1～12月。合并髋关节发育不良64例，男51例，女13例。

1.2 方法

1.2.1 相关因素调查 调查合并发育性髋关节脱位患儿围产期脑损伤多种高危因素，设计表格，问询200例脑损伤患儿母亲，确立64例合并发育性髋关节脱位患儿为研究对象。

1.2.2 治疗方法 64例患儿均给予高压氧和脑细胞营养药物常规治疗。同时分别用三种不同方法治疗:方法一首先行早期运动干预及康复训练，一定的疗程后再行发育性髋关节脱位固定位治疗。早期运动干预及康复训练的方法:婴儿肢体运动训练操、Bobath法康复训练，但要避免髋关节活动。方法二先行发育性髋关节脱位固定位治疗，待X光拍片检查患儿发育性髋关节脱位完全痊愈，再行早期运动干预及康复训练。方法三选择发育性髋关节脱位固定位治疗的最佳时机的同时行早期运动干预及康复训练。

1.3 观测指标 ①调查合并发育性髋关节脱位患儿围产期脑损伤多种高危因素的占有率。②记录运动功能恢复正常、髋关节位痊愈的时间及146例髋关节正常患儿与64例合并髋关节异常治疗效果、治愈率的比较。

2 结果

2.1 200例脑损伤患儿中髋关节脱位就有64例，高达32%。

2.2 围产期脑损伤的高危因素与发育性髋关节脱位发病因素密切相关，与母体因素、生产方式、遗传等因素均有关。64例并发发育性髋关节脱位患儿脑损伤高危因素中:患儿母孕期感染(发热)37例、难产(臀位)44例、剖腹产6例、早产16例、脐带绕颈36例、羊水少41例、高龄42例、孕高症13例、黄疸15例。胎次:第一胎22例，第二胎42例(二胎间隔均超过5年以上)。相关因素依次为难产(臀位)(68.7%)、高龄(65.6%)、羊水少(64%)、感染(发热)(57.8%)、脐带绕颈(56.2%)、早产(25%)、孕高症孕高症(20%)、剖腹产(9.3%)。见表1。

表1 64例并发发育性髋关节脱位患儿脑损伤高危因素统计表

2.3 不同程度脑损伤的发育性髋关节脱位患儿发病比例有显著性差异，脑损伤程度越重的患儿，髋关节脱位比例越高，见表2。

2.4 肌张力高的患儿发育性髋关节脱位发病比例与其他比较有明显差异，见表3。

表2 64例脑损伤分度与发育性髋关节脱位的患儿相关统计表

表3 64例发育性髋关节脱位的患儿肌张力异常相关表

2.5 月龄越小，治疗时间越短。1～3月与3～6月患儿治疗时间均数有显著性差异，1～3月患儿治疗时间明显缩短。见表4。

表4 64例发育性髋关节脱位患儿不同月龄治愈时间均数

2.6 方法二与方法三相比较治愈时间有显著差异，方法一与方法三比较也有显著差异。方法三明显优于其他方法。见表5。

表5 64例发育性髋关节脱位患儿不同月龄治愈时间均数

3 讨论

围产期脑损伤是指在出生前后或婴儿时期，由于中枢神经(脑)障碍而表现出有运动功能障碍、智力障碍、痉挛发作、行为情绪异常等。围产期脑损伤［3］由围产期因素引起的比例有增多趋势，国内脑性瘫痪率为 1.8‰～4‰，其中中度HIE有36% 出现后遗症，重度HIE 100% 则有后遗症。国外学者研究，新生儿期合并先天畸形占9%，出生后4周合并其他畸形占14%，若不及时治疗，患儿呈动态发育异常，该病早期发现，早期治疗可取得满意疗效。发育性髋关节脱位，原称先天性髋关节脱位，其病因尚未明确，病理变化较复杂，包括髋臼、股骨头、关节囊，以及圆韧带的发育异常，故1992年北美小儿矫形外科学会将先天性髋关节脱位改名为发育性髋关节发育不良，即发育性髋关节脱位(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)［4］。小儿髋关节脱位的发生还与母亲分娩时胎儿的胎位、分娩方式、分娩次数等有关。国内外统计资料显示［5］，小儿髋关节脱位病例中，约1/4的患儿为臀位产，比头位产高出8～10倍。由于婴儿出生时存在的髋关节不稳定因素，一旦遭受这种外力，就可能发生髋关节脱位。另外剖腹产的婴儿髋关节脱位的发生率明显高于阴道［6］。本研究发现围产期脑损伤患儿合并发育性髋关节脱位明显增多，发病率高达32%，远远高于普通儿童发育性髋关节脱位患病率。结果显示:围产期脑损伤患儿合并发育性髋关节脱位相关因素依次为难产(68.7%)、高龄(65.6%)、羊水少(64%)、感染(发热)(57.8%)、脐带绕颈(56.2%)、早产(25%)、黄疸(23.4%)、孕高症(20%)、剖腹产(9.3%)。与围产期脑损伤患儿的发病因素高度一致，提示围产期脑损伤与发育性髋关节脱位密切相关，围产期脑损伤患儿更易患有发育性髋关节脱位。这些因素大多导致患儿宫内缺氧缺血，使胎儿大脑缺氧损伤，而髋关节血供不丰富，更易导致胎儿髋关节缺血，供血不足，致使髋关节发育不良出现髋关节脱位。脑损伤程度重(48.4%)、中(42.2%)、轻(9.3%)，脑损伤程度越重的患儿，髋关节脱位比例越高。脑损伤程度与宫内缺氧缺血程度有关，提示髋关节脱位发生与宫内缺氧缺血程度有关。另外，其母为第一、二胎间隔时间较长的高龄产妇例数(42例)较多，提示此因素与本病高发有关。据统计［7］小儿髋关节脱位病例中约80%为第一胎，其原因可能与初产妇子宫张力高、腹壁肌肉紧张、羊水少有关。高龄经产妇发病率高的原因可能为:虽为经产妇，但二胎间隔时间较长、高龄，子宫张力仍高、高危因素多有关［8］。表3显示肌张力高(95.3%)所占比高示脑损伤合并发育性髋关节脱位患儿肌张力高者较多。国外学者统计婴儿出生后髋关节不稳定非常之高，而出生3 d后有一半婴儿髋关节趋于稳定，而外旋肌等肌群肌张力增高，进一步压迫供应髋关节的血管，使婴儿髋关节血供不足［9］，导致发育性髋关节脱位。围产期脑损伤患儿年龄越小代偿作用能力越强，治愈的可能性越大。以神经生理学说为依据，加上临床大量患儿的康复，说明运动功能训练的合理和有效，在防止变形、挛缩、促进正常运动发育方面的疗效是肯定的。做到早期发现、早期干预、早期治疗，目前认为早期诊断、早期治疗的时间指出生后6个月以前。单纯围产期脑损伤造成运动姿势发育异常的治疗，虽然治疗手段比较多，但还是治愈比较困难，如果围产期脑损伤患儿合并发育性髋关节脱位，治疗更加困难和复杂。脑损伤患儿早期运动干预及康复训练，干预越早效果越好［10］。运动训练势必引起髋关节活动，而发育性髋关节脱位的治疗需要及早固定位治疗［11］，如果错过时机，则治疗效果较差;过早则影响早期运动干预及康复训练的治疗。如何选择脑损伤患儿早期运动干预及康复训练和髋关节固定位治疗的最佳时机是本课题重要内容之一。选择脑损伤患儿早期运动干预及康复训练和髋关节固定位治疗的最佳时机能有效地提高脑损伤患儿的治愈率，降低残障儿的发生率，提高患儿生存质量。研究表明:月龄越小，治疗时间越短。说明婴儿出生6个月之内，特别是3个月以内，采取有效的治疗措施，可显著缩短疗程。方法三治疗时间最短。方法二程最长，提示先行髋关节固定而不同时采取其他康复治疗，不能及早改善患儿异常运动姿势，即肌张力高不能及早缓解，持续压迫快关节血管，不能有效改善患儿髋关节血供，致使治疗效果不佳。而方法一与方法三首先能及早改善患儿异常运动姿势，降低肌张力，有效改善患儿髋关节血供，促进髋关节的发育，所以疗程大大缩短。方法三与方法一相比较而言，先行髋关节固定，使髋关节处于正常的解剖位，纠正髋关节的异常位置对血管的压迫，利于髋关节肌肉和韧带的正常发育。本课题研究表明，胎儿宫内缺氧缺血和出生后肌张力高导致髋关节持续性缺血是导致围产期脑损伤患儿并发发育性髋关节脱位的原因之一;避免宫内缺氧是预防本病发生的关键;及早纠正髋关节异常位置、改善肌张力、有效改善患儿髋关节血供，是治疗本病的有效手段。选择发育性髋关节脱位固定位治疗的最佳时机的同时行早期运动干预及康复训练是最合适的治疗方法。为此类患儿进行更科学、更有效的预防及治疗方法提供了依据。

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