急诊科心血管医师启动急性心肌梗死冠状动脉介入治疗与常规模式介入治疗的对照研究

王胜和 张萍

近年来，我国急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的发病率呈明显上升的趋势，对人民的生命和健康造成了极大的威胁。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)以其梗死相关血管再通率高、复发缺血事件低、效果确实、合并症少等特点在各大医院广泛开展。常规介入治疗是由门诊或急诊科接收患者，收心内科启动，但耗时较长。本研究中由有资质的的急诊科心血管医生直接启动导管室行PCI，并与常规治疗模式进行对照，对其临床效果作初步的探讨与评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2007年1月至2009年9月的急诊AMI患者共236例，就诊时随机分为两组。其中研究组129人，男78例，女51例，对照组107例，男65例，女42例。研究组由急诊心血管医生启动，联系导管室，行急诊PCI术;对照组由接诊医生联系病房医生，以急诊-病房-导管室的模式启动。两组患者一般资料(性别、年龄、吸烟、合并糖尿病、高胆固醇血症)及心肌梗死部位无差别。

1.2 方法 所有患者术前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg［1］，氟伐他汀 40 mg［2］。由鞘管内注入肝素 10000U，经冠状动脉造影发现心肌梗死罪犯血管，球囊扩张后置入雷帕霉素洗脱支架。术后常规低分子肝素抗凝治疗，阿司匹林100 mg/d长期服用，氯吡格雷75 mg/d服一年，氟伐他汀40 mg/d至少一年。首先，观察近期(住院期间)两组疗效的差异，12个月后随访，观察有无典型心绞痛症状，心电图检查，观察有无缺血性ST-T变化;行超声心动图检查，测量梗死部位心肌厚度及LVEF。

2 结果

研究组从就诊到应用球囊开通IRA的时间(进门-球囊时间，door-to-balloon time，DBT)为 39.17±8.53min，对照组为91.13±25.68min，两组有明显差异(P＜0.01)。在对两组患者近期(住院期间)临床疗效的研究中发现，两组患者同样可以迅速开通IRA，但研究组患者开通血管更理想，达到TIMI 3级血流的比例明显高于对照组(91.5 vs 80.4%，P＜0.05)，尽管住院期间死亡率无差别，但研究组心功能明显好于对照组(P＜0.05)，住院天数也明显减少(P＜0.05)(表1)。12个月后复查，研究组再发心肌缺血及心源性死亡的比例明显高于对照组(P＜0.05)，对照组有更高的室壁瘤或室壁变薄发生率(P＜0.05)，心功能也较研究组差(P＜0.01)(表2)。

表1 两组患者近期(住院期间)临床疗效比较

表2 两组患者发病12个月时随访结果

3 讨论

尽早开通IRA，使心肌得到有效灌注，能够挽救濒死心肌，缩小心肌梗死面积和明显改善患者预后。急诊PCI血管开通的越早，患者的获益就越大，这就要求尽可能缩短心肌梗死患者血运重建前的等待时间。而我国医院现有的体制多为急诊室-病房-导管室模式，病房心内科医生根据病情通知导管室行急诊PCI，在此过程中造成了患者诊治的延迟，使DBT延长。我院尝试应用绿色通道模式，急诊科制定急性心肌梗死患者制定急性心肌梗死诊疗常规流程，设立专门的急诊心血管介入医师，AMI患者来院后，直接由急诊心血管医师接诊，与患者及家属沟通后直接送往导管室行急诊PCI术，节省了不必要的会诊时间，使 DBT明显缩短。初步研究我们发现，与对照组相比，尽管研究组心肌梗死相关血管开通率无明显提高，但缩短DBT可以更容易达到TIMI3级血流，住院期间心功能明显好于对照组。因为血管开通更及时、更理想，损伤和坏死心肌少，进一步缩短了住院时间。1年后随访可以看到，研究组再发心肌缺血的比例和心源性死亡的比例明显降低;而且因为当初开通血管及时、完善，心室重构轻，明显降低了心室重构的发生，也更好的维持了远期心脏功能。提高患者对AMI的认知，尽量缩短患者就诊时间，同时提高急诊室医护人员的诊治水平，决定了患者能否得到及时、合理的诊治;而改变医院运行模式，减少诊治过程中不必要的时间耗费成为改善患者预后的关键。

［1］Ostadal P，Alan D，Vejvoda J，et al.Fluvastatin in the first-line therapy of acute coronary syndrome:results of the multicenter，randomized，double-blind，placebo-controlled trial(the FACS-trial).Trials，2010 May 25;11:61.

［2］Yasuda S，Shimokawa H.Acute myocardial infarction:the enduring challenge for cardiac protection and survival.Circ J，2009，73(11):2000-2008.