经尿道等离子双极电切术治疗高危良性前列腺增生的疗效评价

汪厚志

良性前列腺增生(BPH)患者需要手术解除下尿路梗阻的越来越多，但合并心、肺、脑、肾等重要脏器并发症的高危患者概率亦较高，其全身耐受性差，实施手术治疗的危险性较大，术后并发症发生率较高［1］。经尿道等离子双极电切系统(transurethral resection of the prostate with plasmakinetic energy，PKRP)作为TURP的进一步改良和发展，在临床应用中越来越显示其优越性。为了研究PKRP在治疗高危BPH患者中的优势，2006年10月至2011年2月在我科采用PKRP治疗的46例高危BPH患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2006年10月至2011年2月收治的46例高危BPH患者，年龄75～87岁，平均(79.1±5.3)岁;病程6～15年，平均(10.2±2.8)年;B超测量前列腺重量50～110 g，平均(61.4±3.6)g，术前均下尿路梗阻症状，结合B超诊断为BPH，尿动力学检查示膀胱出口梗阻，排除逼尿肌无力及不稳定性膀胱，术后病理均再次确诊为BPH。其中伴尿潴留史10例，原发性高血压12例，冠心病8例，陈旧性心肌梗死3例，慢性支气管炎、肺气肿11例，糖尿病5例，脑血栓后遗症4例，膀胱结石6例，其中13例患有两种或以上疾病。所有患者术前均进行必要的辅助检查，并相关科室会诊治疗，待心、脑、肺功能改善及血压、血糖控制平稳后手术，所有患者均无BPH外科治疗史。

1.2 手术方法 常规连续硬脊膜外麻醉成功后，取截石位。发现有尿道狭窄时先行尿道扩张后再直电切镜，置入电切镜后首先观察膀胱各壁、双输尿管口有无病变，再观察前列腺大小、形态、主要增生部位、精阜位置及至膀胱颈部的距离、尿道括约肌情况。并发膀胱结石者4例用大力碎石钳夹碎取出后再行前列腺手术，2例较大结石先行腔内气压弹道碎石术，后行前列腺手术。采用英国佳乐等离子双极电切系统、30°镜、27F外鞘，360°旋转，电切功率160W、电凝功率80W，冲洗液为0.9%氯化钠溶液，液平面距手术台约60～70 cm。若中叶增生明显，则先将中叶切除，再切除两侧叶，最后切除前叶及前列腺尖部组织;若以两侧叶增生为主者，则先行5～7点处切割一较宽大之沟槽，深达显露白色环形纤维的前列腺外科

包膜，再于12点处切割一宽大沟槽同至外科包膜，然后自11点处逆向切除前列腺右侧叶，1点处顺向切除左侧叶增生前列腺组织。最后修整前列腺尖部及整个创面，充分止血，术毕Ellic冲洗器吸出切下前列腺组织送病检，行排尿通畅试验，留置22F三腔尿管，期间一直0.9%氯化钠溶液冲洗膀胱，流速保持冲洗液淡红。

1.3 观察指标 分别记录手术时间、术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间及近期并发症的发生率，术后6、12个月复查IPSS、QOL、最大尿流率(Qmax)和残余尿量(PRV)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计处理软件对所得数据进行处理，计量资料数据以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者平均手术时间(57.7±20.3)min，持续膀胱冲洗时间(3.2±0.6)d，留置尿管时间(5.6±1.8)d，术后住院时间(6.7±2.5)d，无死亡病例、术中输血、电切综合征、真性尿失禁、新发勃起功能障碍、再手术发生;出现暂时性尿失禁3例，经功能锻炼1～3周恢复，尿道狭窄2例，经尿扩张后痊愈，尿路感染2例，抗炎后痊愈。术后随访6个月、12个月各项指标与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 BPH患者治疗前后各项临床参数比较()

表1 BPH患者治疗前后各项临床参数比较()

临床参数 术前 术后6月 术后12月113.8±17.0 12.3±7.5 8.9±1.725.3±4.7 6.1±0.4 4.8±1.6 QOL(分) 5.6±0.4 1.7±0.2 1.2±0.5 Qmax(ml/s) 7.2±1.1 19.6±2.8 23.1±4.4 PRV(ml)IPSS(分)

3 讨论

经尿道前列腺电切术(TURP)因创伤小、术后恢复快等优点被认为是良性前列腺增生(BPH)外科手术治疗的金标准，但对术者掌握腔镜技术要求非常高;其并发症亦随着年龄的升高而增加，70岁以上伴有心、脑、肺、肾等并发症的高危BPH患者尤为明显［2］。如何降低高危前列腺增生患者的手术风险一直以来是泌尿外科医师研究的重点。

PKRP是第三代电切系统，其工作原理是高射频电能通过生理盐水直接构成精简的局部控制回路，电切环与其自身回路电极之间形成一个高热能等离子体，只要组织进入这等离子体即可被汽化切除，电切环不需与组织直接接触［3］，切割创面凝固层的厚度为0.5～1mm，切割的同时止血效果好，手术视野清晰，减少了切割和止血时间，有利于降低手术风险，同时术后凝固层坏死脱落的程度减少，组织炎症反应轻，有效地减少了患者术后恢复时间［4］。

其次是靶组织表面温度低，仅为40℃～70℃，聚焦高，作用局限，切割准确，热穿透较浅，对周围组织损伤减少，不易损伤勃起神经，且大大降低术后尿道膀胱刺激征的发生［5］。另外必须通过双极的方式在导电液体中产生效应，用等渗的生理盐水作为导电液体，从根本上避免了水中毒的发生［6］。所以该治疗不存在时间限制，同样适用于切割较大的前列腺，并且由于对机体内环境干扰小，明显降低了对患者术前体质和一般情况的要求，对高龄、高危患者手术更安全。

等离子体的组织效应与组织阻抗有关，增生的前列腺组织与前列腺包膜的电阻抗不同，前列腺组织的阻抗低，切割容易，效率高，包膜的阻抗高，切割相对较难，效率低。在PKRP手术中我们体会到当切到靠近包膜时切割作用相对变钝，这就提示我们已经接近包膜，需要缓慢、浅切并及时终止深切。但这一切割变顿的力度也是相对的，若加大与组织的接触力度，仍会切穿前列腺包膜。因此需要初学者术中注意。

本研究资料结果表明，患者术后6个月、12个月IPSS、QOL、Qmax、PRV均较术前显著改善(P＜0.05)且无死亡、术中输血、TURS发生。总之，对高危BPH患者来说，PKRP具有术中出血少、视野清晰、术后恢复快、并发症少的优点，是一种更有效、更安全的术式。

［1］Muschter R，Reich O.Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasia.Urologea，2008，47(2):155-165.

［2］胥金斌.经尿道前列腺电切术并发症的预防.中国现代医生，2008，46(36):159-160.

［3］刘定益，顾炯，张种宇，等.经尿道等离子双极电切术治疗高危前列腺增生的临床观察.中华外科杂志，2009，47(7):545-547.

［4］Eaton AC，Francis RN.The provision of transurethral prostatectomg on a day-case basis using bipolar#asma kinetic technology.BJU int，2002.89(6):534-537.

［5］谭攀峰，陈建军，李超，等.经尿道等离子双极电切术治疗良性前列腺增生的疗效评价.现代泌尿外科杂志，2008，13(6):440-442.

［6］王怀鹏，王行环，陈浩阳，等经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生600例报告.现代泌尿外科杂志，2005，10(1):22-24.