火针疗法治疗卒中后肩手综合征43例疗效观察

苏 敏 指导：何希俊

（广东省中山市中医院康复科，广东省中山市悦来南南安路2号，528400）

火针疗法治疗卒中后肩手综合征43例疗效观察

苏 敏 指导：何希俊

（广东省中山市中医院康复科，广东省中山市悦来南南安路2号，528400）

卒中后肩手综合征/针灸疗法；火针

卒中后肩手综合征（Shoulder-hand Sydrome，

SHS）又称反射交感神经性营养不良（Reflexsyopathetic Dystrophy，RSD），它可以是原发的，也可由不同因素诱发［1］。本综合征的发生多在病后1～3个月，发生率为12.5%～70%［2］。肩手综合征是中风后的难治兼夹症，其典型表现是早期肩部疼痛，活动受限，手水肿和疼痛，皮温上升。后期可出现手部肌肉萎缩，甚至挛缩畸形，严重影响偏瘫肢体的康复。SHS不仅给患者带来极大痛苦，也给家庭和社会带来沉重负担。现代康复治疗虽然能较好地缓解肩手综合征引起的疼痛和肿胀，改善关节活动度，但只是对症治疗，不能从根本上解除患者的痛苦。笔者在临床实践中发现，运用火针治疗卒中后肩手综合征具有疗效显著、操作简单、费用低、无副作用等优点。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来源于2010年10月-2011年10月在我院康复科住院患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中诊断标准 采用1995年中国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》［3］的相关诊断标准。

1.2.2 肩手综合征（SHS）的评定标准 参照KOZIN标准（附表1）［4］，4项总分≥8分，并能排除卒中前即患有肩周炎、颈部疾病所致的肩部疼痛与丘脑病变引起的剧烈疼痛者，可诊断为SHS。

1.2.3 肩手综合征的分期标准 I期：患侧肩部疼痛，活动受限，同侧手出现肿胀，以手背为甚，包括手指和掌指关节；手的颜色发生改变，出现发红、皮温上升等血管运动性改变；手指多呈伸直位、屈曲时受限，被动屈曲时引起剧痛。Ⅱ期：肩、手的自发痛和手的肿胀减轻或消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋明显、手指活动范围日益受限。X线片可见患者手骨质疏松样改变。Ⅲ期：手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩，关节活动度丧失。

1.3 纳入标准 1）符合脑卒中诊断标准。2）符合肩手综合征的诊断标准。3）符合肩手综合征Ⅰ期诊断标准。4）年龄在40～80岁，脑卒中发病6个月内，SHS评分≥8分。5）生命体征稳定。6）患者愿意接受治疗，并签署知情同意书。

表1 肩手综合征评估量表

1.4 排除标准 1）合并有严重内脏疾病，自控能力差，不能配合治疗者。2）1周内使用过止痛药物。

1.5 脱落与剔除标准 1）试验期间发生严重不良反应或特殊生理变化或其他意外事件，不宜继续接受试验者。2）试验期间病情不断恶化，有可能发生危险而必须采取紧急措施者。3）试验期间患者不愿继续接受治疗者。

2 治疗方法

2.1 分组 采用简单随机方法，将受试者按1∶1原则分为2组，采用PEMS3.1统计软件产生随机数字，并制成随机分配卡，装入依次编号的不透明信封，信封的编号与卡片上的序号相同，按照进入试验的顺序依次取卡，严格按卡片序号规定分组及治疗。符合入选标准病例共计83例，其中火针治疗组43例，男28例，女15例；年龄40～77岁，平均（63.2±9.32）岁；病程33～172天，平均（71.3±31.24）天；其中脑出血8例，脑梗死35例。对照组40例，男26例，女14例，年龄40～74岁，平均（62.2±9.63）岁；病程35～181天，平均（68.6±33.21）天；其中脑出血9例，脑梗死31例。2组资料比较用t检验（P＞0.05），具有可比性。

2.2 基础治疗 按照卒中单元模式进行管理：1）一般治疗：保持呼吸道通畅，合理使用降压药，合理抗感染治疗，纠正高血糖，对症支持治疗。2）西药依照2010年版《中国脑血管病防治指南》，根据患者具体病情，给予相应的药物治疗。3）心理治疗：对有心理障碍的患者进行测评，然后进行心理及药物治疗。4）健康教育：分别由医生、责任护士、康复师进行健康宣教，采用多媒体、墙报、健康教育手册、口头宣教等形式。5）中医辨证施治：参照国家中医药管理局脑病急证协作组《中风病诊断与疗效评定标准》［5］及王永炎主编的《中医内科学》［6］进行辨证施治。

2.3 治疗组 1）取穴：患侧肩前、肩髃、肩贞、曲池、外关、八邪、水分、中脘。2）针具：选用细钨锰火针。3）操作方法：针刺前向患者解释火针的感应，消除患者的恐惧心理。选取合适体位，充分暴露所刺穴位，碘伏常规消毒，采用火针快针法，在各穴行速刺、点刺，深度2～5mm。刺时要求火针在酒精灯上加热至白亮，在穴位上施刺要求稳、准、快。每穴刺毕，助手用75%乙醇棉球迅速按压针孔，以减轻疼痛。隔日治疗1次。4）注意事项：a.避免针刺后穴位沾水；b.嘱患者不要抓挠所刺穴位；c.糖尿病患者血糖控制不佳则禁止针刺。

2.4 对照针刺组 1）取穴：主穴：患侧肩髃、臂臑、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷。配穴：肩部疼痛明显者加肩贞、肩前、臑俞；手指肿胀甚者加后溪、中渚、八邪。取穴标准按照国家经穴部位标准（GB90-12346）进行。2）针具：华陀牌φ0.35mm×40mm不锈钢针。3）操作方法：皮肤用75%乙醇常规消毒后，根据具体穴位位置直刺，之后行小幅度提插捻转，针刺以平补平泻法，得气后留针30min，留针时间隔15min行针1次。每日治疗1次。

2.5 疗程 7天为1个疗程，疗程间休息2天，2周后进行临床疗效评定。

2.6 临床疗效评定标准 1）疼痛与水肿分级评分：疼痛采用视觉模拟评分法（Vidualanalogue Scale，VAS）。2）上肢运动功能评定：采用改良的Fugl-Meyer（FMA）法。3）肩手综合征疗效评定根据《脑卒中的康复评定和治疗》［7］结合SHS实际情况，制订如下标准：显效：关节水肿、疼痛消失，活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩，上肢运动评分提高50%；有效：关节水肿基本消失，疼痛基本缓解。关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显，上肢运动评分提高25%～ 49%；无效：症状、体征无明显改善，关节活动功能明显受限。肌肉萎缩逐渐加重，上肢运动评分提高小于25%。

3 结果

3.1 疼痛与水肿评分比较 见表2。

表2 疼痛、水肿治疗前后比较（±s）

表2 疼痛、水肿治疗前后比较（±s）

注：2组治疗前后疼痛、水肿症状积分比较，*P＜0.05；2组治疗后疼痛、水肿症状积分比较，△P＜0.05，说明治疗后治疗组在疼痛、水肿症状积分改善优于对照组。

组别例数上肢疼痛症状积分上肢水肿程度积分治疗前治疗后治疗组437.13±2.51 2.11±1.31*△4.12±1.45 1.15±1.14治疗前治疗后*△对照组406.84±2.124.78±1.86*3.78±1.333.12±1.23*

3.2 上肢运动功能评定 见表3。

表3 2组患者治疗前后Fugl-meyer评分比较（±s）

表3 2组患者治疗前后Fugl-meyer评分比较（±s）

注：2组治疗前后Fugl-meyer评分比较，*P＜0.05；治疗后2组Fugl-meyer评分比较，△P＜0.05，说明治疗后治疗组Fugl-meyer改善情况优于对照组。

组别例数治疗前治疗后治疗组436.12±3.2319.34±7.56*△对照组405.92±4.1212.56±4.75*

3.3 2组临床疗效相比较，见表4。

表4 2组临床疗效比较［例（%）］

4 讨论

现代医学对本病发病原因仍不十分清楚，创伤被认为是SHS的主要原因，约占30%［8］。交感神经-传入神经偶联形成恶性循环［9］是公认的SHS的发病机制。脑血管病急性发作影响运动中枢前方的血管运动中枢，使运动前区的皮质和皮质下结构或传导束受损，血管运动神经麻痹，引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，从而出现肩关节周围和手-腕部水肿、疼痛，而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血管运动性异常的恶性循环。

本病属中医学筋痹范畴，病机多为本虚标实。本虚责于肝肾不足、气血亏虚，标实多为风、痰、瘀血、郁热相因为患。由于风痰瘀血内阻经脉，不通则痛，因而出现患肢肩、肘、腕等关节疼痛，活动功能下降，“血不利则为水”，水性趋下，泛溢肌肤，故出现腕部及手指水肿。《灵枢·经筋》谓“手阳明之筋，其病，肩不举”“足太阳之筋，其病，肩不举”。遵守“经脉所过，主治所及”的治疗原则，我们选取太阳、阳明、少阳经穴。取肩髎、肩髃、肩贞分别为手少阳经、手阳明经、手太阳经穴，肩前穴为经外奇穴，均为局部取穴，可疏通肩部经络气血，活血祛风止痛。中脘为祛痰要穴，水分为利湿要穴。二穴合用以理气化痰除湿以消手臂肿胀，行气止痛。

火针疗法，源远流长，《黄帝内经》即有“大针（即火针）”“燔刺”“焠刺”记载。它具有针刺和灸法的双重作用，能刺激穴位，增强人体的阳气，激发经气，调节脏腑机能，使寒湿去，郁结散，经络通，气血行而起到较好的疗效，起到温阳利水、通经止痛的作用，比直接灸更有优势，且患者痛苦较小，疗程更短，刺激均衡，效果稳定、可靠，作用时间持久。现代实验研究表明，用炽热的火针快速刺入粘连、变性、水肿的组织，可引起针体附近白细胞和巨噬细胞等免疫介质浸润，加速局部血液微循环，从而促进病变组织的消除及水肿吸收，同时可刺激周围健康组织的再生修复，有助机体功能恢复。

上述实验结果表明，通过设立临床对照观察，比较2种不同治疗方法对肩手综合征，进一步阐明了火针治疗肩手综合征的优势所在。运用火针疗法治疗卒中后肩手综合症，临床疗效肯定，取效甚捷，值得深入研究和临床推广应用。

［1］RibbesG M，Oosterhuis W P，van-Limbeek J，et al.Reflex sympathetic dystrophy is the immune system involved.ArehPhys-Med-Rehabl，1998，79（12）：1549.

［2］王洪忠.实用中西医结合偏瘫康复学.北京：中国医药科技出版社，1997：296.

［3］全国脑血管会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996：29（6）：379.

［4］Kozin F Ryan LM，Carerra GF，et al.The reflex symparhetic dysrtophy syndrome（RSDS）.Am J Med，1991，70：23-30.

［5］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［6］王永炎.中医内科学［M］.第1版.上海：上海科学技术出版社，1997，124-132.

［7］缪鸿石主编.脑卒中的康复评定与治疗.北京：华夏出版社，1996：149-150.

［8］Braveman D L，Kern H B，Nagler W.Recurrent spontaneous hemarthrosis assoeiated with reflex sympathetic dystrophy.Arch-Phys-Med--Rehabl，1998，79（3）：339.

［9］贾和平，金瑞林.中风后肩手综合征各期交感皮肤反应变化，中国疼痛医学杂志，2003：9（3）.

（2011-11-18收稿）