组合型人工肾治疗腹膜透析患者皮肤瘙痒的观察及护理

周正容

（湘雅三医院肾内科，湖南 长沙 410013）

持续性不卧床腹膜透析患者的皮肤瘙痒症状较为常见，严重的皮肤瘙痒将直接影响患者的情绪、睡眠、食欲，甚至生活质量。血液透析滤过联合血液灌流的血液净化方式是最新的“组合型人工肾”。它们利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除持续性不卧床腹膜透析患者体内的代谢产物、特别对于腹膜透析难以清除的大、中分子物质如PTH、MMS等有良好的清除能力，进而缓解患者皮肤瘙痒的症状[1-4]。本文对20例持续性不卧床腹膜透析伴皮肤瘙痒症状的患者进行了治疗、观察和护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2011年1月至2011年12月入住我院腹膜透析中心的持续性不卧床腹膜透析伴皮肤瘙痒症状无其他严重并发症患者20例，分为实验组和对照组。实验组10例，其中男性5例，女性5例，年龄52.1岁，平均置管时间为4年3个月，原发病为慢性肾小球肾炎5例、糖尿病1例、高血压1例、梗阻性肾病3例；对照组10例，其中男性7例，女性3例，年龄53.4岁，平均置管时间为4年1个月，原发病为慢性肾小球肾炎5例、高血压3例、梗阻性肾病2例。

1.2 方法

1.2.1 材料

金宝血滤机、金宝中空纤维型血液透析器、珠海医用生物有限公司HA130型树脂一次性血液灌流器。

1.2.2 操作与方法

对照组为在原有连续性不卧床腹膜透析治疗方案基础上增加腹透液剂量为6000～8000mL/d，留腹4～6小时，同时口服抗组胺类药物、骨化三醇冲击治疗及外擦炉甘石等止痒剂治疗皮肤瘙痒症状；实验组治疗当天暂停腹膜透析，治疗方法为在透析器前串联一个HA130血液灌流器行血液透析滤过+血液灌流（HDF+HP）法治疗。具体操作方法为：①准备预冲液：生理盐水3000mL。前5瓶按每500mL生理盐水加入肝素10～15mg，配成肝素生理盐水预冲液、后1瓶500mL生理盐水加入肝素100mg；②动脉管道与预冲液连接，启动血泵，约100mL/min，自下而上对灌流器、血液滤器、管路进行预冲。在整个预冲过程中，均应用专用锤子或手掌连续拍击灌流器，以利于空气排出及灌流器内树脂充分肝素化，静置5～10min备用；③患者血管通路建立后，将动脉管道与动脉针连接，启动血泵，开始血流量为80～100mL/min，排尽预冲液后将静脉管道与静脉针连接；首剂肝素常用量为1mg/kg，1小时后追加肝素15mg，（灌流结束前30min停用肝素），患者无自我症状、生命体征平稳，10min后可慢慢调大血液量至180～200mL/min，持续2小时后结束灌流，采用生理盐水回血法回血；④灌流结束前先将血泵减慢到80～100mL/min左右，后关闭血泵，将动脉管夹闭后与动脉穿刺针断开，重新启动血泵，把灌流器倒置，动脉端向上静脉端向下，利用生理盐水将患者血液驱回体内，在灌流器内液体接近纯色时将灌流器取下，动脉管路再接上动脉穿刺针继续进行血液透析滤过，2h后再将血液透析滤过结束，总共治疗时间为4h。

1.3 标本采集

骨化三醇冲击、HDF+HP治疗前及治疗后一个月均要采取血清尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、甲状旁腺激素（PTH）。

2 结 果

2.1 实验组做HDF+HP前肾功能生化检验及PTH均数值与对照组比较（表1）。

表1 实验组做HDF+HP前肾功能生化检验及PTH均数值与对照组比较

2.2 两组不同治疗方法治疗皮肤瘙痒缓解率比较（表2）。

表2 两组不同治疗方法治疗皮肤瘙痒缓解率

3 护 理

3.1 由于持续性不卧床腹膜透析伴皮肤瘙痒患者瘙痒是其主要症状，易出现焦虑、烦躁、悲观等心理问题，再加上对灌流联合血液透析滤过的方法及风险不了解会加剧心中的恐惧，为此我们向患者耐心解释组合型人工肾的目的、意义、操作方法、可能出现的不适，告之我们有专人守护，使患者对联合治疗有一个正确的认识，消除恐惧、害怕的心理，积极配合治疗。

3.2 作好健康宣教、饮食指导。嘱患者进食低磷饮食，少吃奶类、肉类、豆类和坚果类等含磷高的食物，多食含钙丰富食物，适当补充维生素D。鼓励患者回归社会、做力所能及的工作、多参加娱乐活动，分散其注意力，实现自我价值，减轻瘙痒及病痛带来的痛苦，同时定期复查，及时采取有效的治疗方法，提高生活质量。

3.3 人工肾治疗操作过程中必须严格无菌操作，防止感染，加强监测。①防止失衡综合征。治疗的前30分钟予50%浓糖静脉推注及缓慢透析以减少其发生。②防止低血压。应密切观察生命体征变化，特别是前30～60分钟、最后1小时。治疗过程中血流量维持在180～200mL/min，每30～60分钟测量生命，随时询问患者主诉、观察患者情况，有无头昏、乏力、心慌、出冷汗等低血压先兆。如有及时予对症处理。③防止凝血。全面评估患者内瘘及深静脉置管是否引流通畅，能否保证一定的血流量。根据患者出凝血时间及有无出血倾向，个体化使用肝素用量，排尽灌流器和透析器管路内空气。透析过程中加强巡视，严密观察灌流器、透析器和管路的血液颜色，静脉压、跨膜压的参数及变化情况，根据情况及医嘱增减肝素用量。当管道及滤器颜色加深，静脉压、跨膜压增高可疑凝血时立即检查管道是否有折叠，必要时遵医嘱增加肝素用量。④妥善固定灌流器和透析器，各管路连接紧密，防止曲折，折叠，滑脱。及时作好相应的应对措施，保证患者血液透析灌流的效果及患者的安全。因治疗过程中肝素用量相对较多，故易引起出血，下机后作好宣教，严密观察穿刺处有无渗血、出血，深静脉置管处以纱布球加压止血，透析后即给予鱼精蛋白对抗肝素，嘱卧床休息30分钟，穿刺侧肢体当日避免剧烈运动及任何加压、受压的操作、动作。

4 讨 论

持续性不卧床腹膜透析能部分清除尿毒症患者体内的小分子物质，而部分小分子、中大分子物质则蓄积于体内，如过高的尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、甲状旁腺激素（PTH）等，长年累月，则会出现体内水电解质失衡、钙-磷代谢紊乱，从而出现各个系统的症状，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、肾性骨病等，本组通过血液透析滤过联合血液灌流的血液净化方式的“组合型人工肾”。利用优势互补的两种不同的血液净化方式能全面清除尿毒症患者体内的代谢产物、尿毒症毒素、致病因子以及调节水、电解质平衡，较常规的骨化三醇冲击治疗、外用止痒剂、加大透析剂量等方法，能更好的改善患者的病情、缓解皮肤瘙痒症状，减少长期透析患者近期和远期并发症，提高生活质量，使患者正常回归社会。

[1]王质刚.血液净化学[M].2版.北京:科学出版社,2003:626-627.

[2]王海燕.肾脏内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:1509-1510.

[3]陈艳霞,胡艳芳,莫继安.血液透析串联血液灌流治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床观察和护理体会[J].长江大学学报(自然科学版),2011,8(9):192-193.

[4]王成,娄探奇.不同血液净化方法对慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的影响[J].中国危重病急救医学,2004,16(12):46-47.