下肢动脉硬化闭塞采取原位大隐静脉旁路术治疗的效果研究

唐兴奎

（广州市番禺中心医院，广东 广州 511400）

随着社会的发展，人民生活水平的不断提高饮食结构改变，人口老龄化的进展，以及血管外科诊疗水平的不断发展，动脉硬化闭塞症的发生率在中国有增加趋势。动脉硬化闭塞症是一种退行性病变，是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化[1]。20世纪60年代Hall[2]开创了原位大隐静脉旁路术治疗动脉硬化闭塞的先河，并取得成功。我院抽取了55例运用自制瓣膜切除器进行原位大隐静脉动脉旁路手术治疗下肢动脉硬化闭塞的患者，对他们的历史数据进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月至2010年6月一年间我院收治的55例下肢动脉硬化闭塞患者，其中男性患者28例、女性患者27例，平均年龄（64.4±7.5）岁，年龄段在55～82岁之间。55例患者中27例患有静息痛，12例患有趾端缺血性的溃疡。另外，还有13例高血压，12例糖尿病，5例患者有心肌梗死病史。在手术之前所有患者都进行了动脉造影检查以及踝肱指数的检测，结果表明，动脉以下的三根动脉全部都显影的为33条肢体，两根动脉全部都显影的4条肢体，一根动脉显影的为18条，全部不显影的为1条。踝肱指数检测结果为0～0.58，平均指数为0.42。动脉闭塞部位如表1所示。

表1 动脉闭塞部位

1.2 方法

先显露股、浅、深动脉的起始部位，同时闭塞远端预订做吻合的一些动脉。施行连续切口或者间断的微小切口，在股静脉以及大隐静脉交界处开始，从上向下显露大隐静脉的所有分支，并把它们分别全部结扎，然后再交界处水平倾斜割断，缝合股静脉的前壁，使得大隐静脉近端和股总动脉的侧段相互完好的吻合。注意要保留一部适宜长度的大隐静脉[3]。在大隐静脉的远端割断，同时用直径为3mm左右的静脉瓣膜切除器从大隐静脉远端从上直插到近端的吻合部位，随后在缓慢的把切除器拉出，最后将大隐静脉和远端动脉施行吻合处理。

2 结 果

55例患者中有7例（12.72%）患者在手术后的3天内移植物搏动衰弱至零，而且该7例患者全部是下肢大量缺血并且术前踝肱指数＜0.2。全部进行重建手术，具体情况见表2。

表2 移植物搏动消失原因以及重建手术

踝肱指数由术前的0.42增加到0.85。23例严重缺血肢体患者的踝肱指数的平均值由术前的0.26恢复到0.78，严重缺血肢体的挽救率为100%。

术后随访中，移植物在第1年发生闭塞的患者有3例，在第2、3年发生闭塞的患者一共为4例，在第4、5年发生闭塞的患者分别为4、3例，但是没有发展到截肢的地步，经统计，全部患者在1～5年得血管累积通畅率分别是93%、87%、85%、77%以及72%。

3 讨 论

本次研究中55例中有53例都采用了膝下动脉旁路手术，但是出于下肢动脉硬化呈现多段的病变，因此会累及股动脉、胫动脉。所以膝下动脉旁路术较为经常的使用。另外，膝下大隐静脉的直径比膝上的静脉要小一些，假如选取了反转大隐静脉的旁路进行移植，会由于宿主动脉和大隐静脉的不匹配不吻合造成移植物的血流大大受到抑制，因此不利于移植物的畅通。而原位大隐的旁路移植手术则可以避免上述缺陷。所以原位大隐静脉旁路手术一般适用于下肢动脉长段硬化闭塞。本次研究表明，全部患者在1～5年得血管累积通畅率分别是93%、87%、85%、77%以及72%。这与国外的某些文献相类似。在前几年血管通畅率较大是由于下肢动脉的原位大隐静脉不需要解剖后壁，从而不必要在移植过程中发生反转，因此会减少静脉壁细胞的损害。另外，移植的静脉口径和宿主动脉的口径是相一致的，比较匹配，因此符合血流动力学的原理[4,5]，在这一点看来，大隐静脉是一种良好的生理活性膜面的移植材料，抗血栓性强。

本次研究中7例出现了移植物搏动衰弱为零，然后我们根据不同的原因施行了重建手术。为了减少或者消除移植血管的堵塞，我们建议术前应该准确的进行动脉造影诊断判断，在手术中应该彻底完全的清除瓣膜，因为瓣膜很容易造成移植物闭塞。同时需要注意的是我们应该根据大隐静脉口径的不同选择不同型号的瓣膜切除器。还需要尽量避免移植静脉的扭曲，在移植静脉过程中，在跨越膝关节时可能会形成成角弯曲，所以在移植大隐静脉时远端吻合部位应该处于动脉的内壁侧，以此来尽量避免大隐静脉的扭曲[6]。

血管通畅情况主要影响因素有以下几点，①保持足够的输入道血流量，只有建立一个较好的输入道动脉通道，才能维持一个充足的血量，一般血流量不足会出现：股动脉搏消失，踝肱指数＜1，腹部主动脉等显示闭塞。②较好的输出道动脉，其判断标准如下：动脉显影没有出现闭塞，动脉以下有2～3根动脉的显影。③良好的操作技术。手术之前应该按照动脉造影的结论对输入道的血流量进行准确客观的估计；彻底完全的清除静脉瓣膜，使用较好的切除装置，比如瓣膜切除器；结扎大隐静脉所有的分支，防止发生动脉和静脉瘘。一般在进行完移植后还需要进行移植物的造影，主要是判断有没有发生动脉和静脉瘘以及其他相关的手术遗漏或者缺陷。另外，手术之后的抗凝治疗也是比较重要的，由于瓣膜切除会造成血管内皮的损害，吻合过程中内皮细胞也会丢失，可能引发血栓，所以必须在术后使用抗凝药物。

[1]韩涛.下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗[D].长春:吉林大学,2008.

[2]Hall KV.The great saphenous vein in situ as an arterialshunt after extirpation of the vein valves[J].Surgery,1962,51(): 492.

[3]李玉斌.大隐静脉原位转流术治疗下肢Fontaine Ⅲ、Ⅳ期动脉硬化闭塞症[D].长春:吉林大学,2009 .

[4]洪欣.远端流出道不良的动脉硬化闭塞症的外科治疗[D].长春:吉林大学,2009.

[5]Pokrovskii AV,Dan VN,Zotkov AE,et al.Long-term outcomes of femoropopliteal bypass above the knee-joint fi ssure by means of vascular prosthesis Ecof l on in patients with atherosclerotic lesions of lower limb arteries[J].Angiol Sosud Khir,2007,13(2):143-149.

[6]王大巍,穆殿超.Ⅰ期动静脉转流术治疗下肢动脉硬化闭塞症40例疗效分析[J].中国临床医学,2005,12(2):255-256.