二尖瓣成形术治疗老年患者二尖瓣关闭不全

郑向阳，梁志强，王平凡，何发明，刘延华，宋 鹏

(河南省胸科医院心血管外科 河南郑州 450008)

二尖瓣成形术在保持良好的左心室结构形态、血流动力学及术后并发症发生率、生存率等方面较二尖瓣置换术具有明显优越性，已成为二尖瓣关闭不全患者的重要外科治疗手段［1］。目前我国已经步入老年化社会，老年心脏瓣膜病的病例日益增加。老年患者服用华法林出血的风险相对增加，因此对部分二尖瓣关闭不全老年患者实施二尖瓣成形术具有良好的社会效益。本文总结河南省胸科医院心血管外科对54例65岁以上二尖瓣关闭不全老年患者施行二尖瓣成形术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共54例，其中男33例，女21例;年龄 65～76岁，平均年龄(68.35±4.25)岁。按病因学分类，先天性病变9例，退行性病变29例，缺血性病变11例，感染性心内膜炎4例，心肌病合并二尖瓣关闭不全1例，合并高血压病12例，2型糖尿病5例，冠心病11例。术前均行超声心动图、冠脉造影检查确诊，其中中度关闭不全10例，重度关闭不全44例。

1.2 体外循环与手术方法 全组病例均在全麻、中低温体外循环下进行手术，采用胸部正中切口，常规建立体外循环，主动脉根部灌注(合并主动脉瓣关闭不全时经左、右冠脉开口直接灌注)冷血心肌保护液，经房间隔切口暴露二尖瓣。二尖瓣成形术方法包括:单纯瓣叶矩形或楔形切除6例，瓣叶切除+成形环27例，单纯植入成形环13例，自体心包修补二尖瓣瓣叶6例，双孔法5例。其中部分患者使用两种以上的成形方法。同期行房间隔修补术9例，主动脉瓣置换术12例，Bentall手术2例，三尖瓣成形术8例，冠状动脉旁路移植术6例。体外循环时间60～280 min，平均(120±55)min，阻断主动脉时间32～122 min，平均(85±44)min。术中应用注水试验观察、评价成形效果，注水后二尖瓣反流轻，左心室膨胀满意，视为手术成功。

1.3 术后处理 术后早期的按瓣膜置换术后的常规方法处理，在引流量明显减少后开始服用华法林抗凝。窦性心律者抗凝治疗3月，INR要求在1.5～2.0即可，心房纤颤或心房扑动者建议其终身抗凝治疗。术后1周及6个月常规复查超声心动图，比较手术前后左心房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(EF)的变化，观察和评价二尖瓣闭合和心功能情况。

1.4 统计学分析 以SPSS 11.0软件对数据均进行统计学处理，结果以±s表示，组间比较使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

围术期死亡2例，1例死于多脏器功能不全，1例死于感染。术后并发严重代谢紊乱3例，肾功能不全1例，切口愈合不良1例。住院期间无溶血、抗凝不当等并发症。52例存活患者术后1周复查超声心动图，并收集术后6月门诊随访的超声心动图资料。术后1周患者LAD、LVEDD、EF与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.5);术后随访6月和1周相比，LVEF有统计学差异(P＜0.5)，LAD和LVEDD均无统计学差异。出院时心功能Ⅰ级47例，心功能Ⅱ级4例，心功能Ⅲ级1例。见表1。

表1 超声心动图的结果比较(±s)

表1 超声心动图的结果比较(±s)

个月LAD(mm)术前 术后1周 术后6 46.22 ±10.55 35.74 ±7.95 36.35 ±8.47 LVEDD(mm)61.45 ±11.51 50.26 ±8.56 49.41 ±8.51 EF 0.63 ±0.09 0.55 ±0.08 0.61 ±0.11

3 讨论

近10年来，二尖瓣成形术在国内临床应用越来越多。大量临床研究表明，二尖瓣成形术保留了二尖瓣瓣叶及瓣下结构，有利于维持左心室的几何形态和收缩功能，能更加有效地维持心脏的血流动力学，因此近期手术治疗风险较低。此外，大部分患者在接受二尖瓣成形术后，不需长期抗凝，避免了抗凝不当引起的血栓形成、栓塞、出血等并发症，减少了感染性心内膜炎发生率。

Perier等［2］的观点认为，95%的二尖瓣退行性病变、70%的风湿性病变和75%的缺血性病变均可施行二尖瓣成形术。本组患者均为65岁以上的老年患者，病因以退行性病变和缺血性病变为主，病理解剖大多为二尖瓣前叶或者后叶腱索延长、断裂导致瓣膜脱垂，瓣环相对增大。该类患者尤其是选择二尖瓣成形术，治疗风险低，效果良好，治疗费用较低。本组资料中2例死亡病例在术后床旁超声心动图检查中二尖瓣关闭均较满意，仅有轻中度返流。但由于老年患者病史相对较长，各脏器功能均呈减退趋势，常合并肝、脑、肾和呼吸系统、内分泌系统疾病，因此围术期管理要求较其他年轻人群更高。

先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭合并出现的二尖瓣关闭不全，一般是相对性瓣环扩大引起，其瓣叶结构完整。对于功能性二尖瓣关闭不全的病例，如无腱索延长或断裂，在矫正心内畸形的同时，本研究中均直接植入佰仁思“C型”瓣膜成形环，结果表明获得了良好的治疗效果。

缺血性二尖瓣关闭不全通常是心肌梗死后并发，导致乳头肌延长或者腱索断裂，二尖瓣瓣环和左心室扩大。对于中度以上的反流，应在行冠脉旁路移植手术同期进行尝试二尖瓣成形术，仅有少数病例成形效果不理想，需要进行瓣膜置换术。Hendren等［3］报道提示缺血性二尖瓣关闭不全进行二尖瓣成形术，围术期死亡率明显高于其他人群。Mantovani等［4］总结的经验提示影响该类患者晚期生存率的独立因素主要是左心室EF和肺动脉压力，而与二尖瓣术式无关。

感染性心内膜炎所致的二尖瓣关闭不全患者，术前需常规行血培养、药敏试验，应用足量的抗菌药物，术中彻底清除赘生物，视情况合理选择瓣叶修补、双孔技术、成形环植入等技术，术后继续抗感染治疗。本研究中对于无腱索断裂的患者，常采用自体心包片修补瓣叶缺损，再联合其他成形技术，即能取得较好的手术效果。

超声心动图作为一种简便、准确的检查手段，广泛应用二尖瓣成形术前诊断、术中评价及术后随访中［5］。特别是近年来，实时三维经食管超声心动图的出现，可以快速直观显示心脏的三维结构，对于评价心室的形态大小、瓣膜病变部位，指导手术方案及评价术中效果均具有很大的临床应用价值［6，7］。

随着对二尖瓣病理解剖的深入认识和各种成形技术的日趋完善，二尖瓣成形术的临床应用越来越广泛。手术者除了需要具备灵活手术技巧和丰富临床经验之外，同时需要准确判断二尖瓣病理改变，并且综合考虑年龄、手术时机、抗凝要求等相关因素。

［1］Goldsmith I R，Lip G Y，Patel R L.A prospective study of changes in the quality of life of patients following mitral valve repair and replacement［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(5):949-955.

［2］Perier P，Deloche A，Rossand P，et al.Comparative evaluation of various methods of treatment of mitral valve diseases［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，1984，77(13):1517-1524.

［3］Hendren W G，Nemec J J，Lytle B W，et al.Mitral valve repair for ischemic mitral insufficiency［J］.Ann Thorac Surg，1991，52(6):1246-1251.

［4］Mantovani V，Mariscalco G，Leva C，et al.Surgical repair of post-infarction ventricular septal defect:19 years of experience［J］.Int J Cardiol，2006，108(2):202-206.

［5］马宁，李治安，高峰.588例二尖瓣成形术的超声心动图分析［J］.中华医学超声杂志(电子版)，2010，7(8):1318-1324.

［6］潘翠珍，舒先红，王春生，等.实时三维经食管超声心动图定量评价二尖瓣成形术效果的初步探讨［J］.中国超声医学杂志，2008，24(12):1125-1128.

［7］Ender J，Eibel S，Mukherjee C，et al.Prediction of the annuloplasty ring size in patients undergoing mitral valve repair using real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography［J］.Eur J Echocardiogr，2011，12(6):445-453.