视杯深浅与NAION、CRVO、BRVO及DR发病的相关性

吕沛霖 郭建强 王 睿

目前已知血流动力学因素在非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy，NAION）、视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）、视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）、糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的发生发展中起着关键性作用，但是除NAION外，视盘解剖学因素是否在血管相关眼底疾病中起作用还不甚明了。为进一步了解NAION、CRVO、BRVO及DR发病与视杯深浅的相关性，我们借鉴前人应用光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）观察 NAION 视盘形态变化的经验〔1〕，从临床角度采用高分辨率的谱域光学相干断层扫描（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）对上述患者的视杯情况进行了初步观察，并以正常人群作为对照，寻找各自疾病的解剖学发病因素，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

2010年6月—2012年4月在我院临床诊断的NAION、CRVO、BRVO、DR 患者各80例。NAION患者男43例，女37例，年龄43～65岁，平均年龄（55.3±9.8）岁，均为单眼发病。主要表现为突发视力障碍，眼底见视盘灰白，存在色泽不一致性，边界不清，水肿或局限条状盘缘出血；荧光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，FFA）检查，早期视盘荧光充盈不对称性或局限弱荧光，晚期视盘呈强荧光；视野检查呈典型的与生理盲点相连的绝对性和相对性缺损，符合NAION的临床诊断〔2-3〕。CRVO患者男46 例，女 34 例，年龄 45～61 岁，平均年龄（52.4±7.5）岁，均为单眼发病。眼底见视盘周围和后极部放射状出血，主干静脉迂曲扩张，黄斑部视网膜水肿，FFA检查示视网膜动静脉间期延长，大血管管壁荧光素着染，或有黄斑囊样荧光素积存，晚期视盘强荧光，符合CRVO诊断标准〔4-5〕。BRVO患者男45例，女35例，年龄 42～67 岁，平均年龄（56.1±10.4）岁，均为单眼发病，存在颞上或颞下分支静脉阻塞，阻塞累及区域见条状出血，可波及黄斑区，符合BRVO诊断标准〔4-5〕。DR 患者男 48 例，女 32 例，年龄 45～68 岁，平均年龄（57.7±10.2）岁，确认糖尿病病史5年以上，均有降糖药物治疗史，其中注射胰岛素治疗者36例。眼底表现为后极部散在深层出血，有黄白色渗出灶，黄斑波及，FFA检查确认大量微血管瘤存在，中周部视网膜大片无灌注区，或发现新生血管性荧光素渗漏，符合DR 2期以上临床诊断〔6〕。中年健康查体者及部分献血者80例作为对照组，年龄40～65岁，平均年龄（53.4±13.1）岁，眼压在正常范围，屈光间质无明显混浊，无眼外伤史，矫正视力在1.0以上，经全身检查排除心、脑血管等全身严重系统性疾病。所有患者均否认青光眼家族史以及高度近视等病史，均通过激光眼底扫描观察，排除小视盘、大视盘以及视盘斜入者。

1.2 检查方法

采用德国Heidelberg SD-OCT进行检测，该仪器由眼底摄像机、低相干干涉仪、监视器、计算机图像显示器、图像处理系统及激光打印机组成。扫描深度：2 mm；扫描方式为“十字交叉”；检查时患者取坐位，下颌置于颌架，调整眼部位置，采用内注视，即被检查眼注视镜头内的注视点。各组患者均进行双眼视盘的十字交叉扫描，检查者可通过监视屏了解被检查者的注视情况和扫描情况，由同一检查者调整焦点，以扫描切线通过视杯最低处对观察眼进行视盘纵扫，记录2幅清晰图像，并储存于计算机备查。对NAION、CRVO、BRVO患者的对侧未发病眼的视盘纵切面，DR和正常对照者随机选择单眼的视盘纵切图像进行人工图象分析，对获取的数据进行统计学分析。

1.3 视杯深度分级

视杯深度由视杯底部所在水平位置与相邻组织的关系界定。正常人群视杯形态在二维OCT截面大致分为“倒三角形”和“倒梯形”2 种〔7〕，依据纵向二维截面形态图像杯深浅程度分为3级：I级，视杯底部高于盘周神经上皮层前表面水平（图1）；Ⅱ级，视杯底部位于盘周神经上皮层面与脉络膜色素上皮水平之间（图2）；Ⅲ级，视杯底部位于脉络膜色素上皮水平连线之下（图3）。

1.4 统计学方法

采用Microsoft Excel 2007软件对配对计数资料进行卡方检验，计算统计量χ2，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 Ⅰ级视杯形态的OCT二维纵切截面表现 图2 Ⅱ级视杯形态的OCT二维纵切截面表现 图3 Ⅲ级视杯形态的OCT二维纵切截面表现

2 结果

NAION组、CRVO组I级、II级眼数较正常对照组多，差异均有统计学意义（χ2=50.3，P＜0.01；χ2=31.1，P＜0.01），说明NAlON、CRVO患者存在小浅视杯的解剖学因素。NAION组的I级眼数多于CRVO组，差异有统计学意义（χ2=16.2，P＜0.05），说明 NAION者的视杯较CRVO患者更浅。BRVO组、DR组各分级的眼数构成与正常对照组大致相当，差异无统计学意义（χ2=3.1，P＞0.05；χ2=0.12，P＞0.05），说明 DR、BRVO患者视杯深浅程度与正常人相似。具体见下表。

表 各组患者视杯深度分级的构成比较（眼数/只）

3 讨论

应用OCT检查能够得到视盘的直观形态图象，记录视杯形态，是传统视神经杯盘比指标的深化。以往采取眼底直接观察NAION患者视盘组织中视杯的缺如〔8〕，我们曾通过OCT检查手段证实NAION患眼存在解剖学基础〔9〕。但对于视杯在视神经、视网膜血管性疾病中的观察还很不够，若能全面认识该解剖结构在相关眼病发生中的作用，无疑会为疾病的防治提供依据。本文应用SD-OCT对NAION、CR VO、BRVO、DR患者及正常对照者的视杯形态进行了OCT观察，寻找这类视神经视网膜疾病共同的血管性因素之外的解剖学发病条件，为诊断提供依据。

对OCT扫描获得视盘的二维纵向图象进行人工分析，按照视杯的形态表现分为3级。其中Ⅰ级，视杯底部高于盘周神经上皮层前表面水平；Ⅱ级，视杯底部位于盘周神经上皮层面与脉络膜色素上皮水平之间；Ⅲ级，视杯底部位于脉络膜色素上皮水平连线之下。此简单的形态分析有别于传统的杯盘比，更加接近临床检测反映的实际内容。观察本组正常人视杯OCT纵切面形态表现，大多数视杯凹陷为倒三角或倒梯形，与以往报告正常人群的OCT扫描截面形态表现大多为倒三角57%，倒梯形37%，少部分为不规则形态，占7%相似〔7〕。依据分级标准，对照正常人群视杯不同分级所占比例结果为：Ⅰ级视杯6只眼，占9%，Ⅱ级视杯26只眼，占9%，Ⅲ级视杯48只眼，占9%，与其他不同类型血管性眼底疾病者的视杯形态存在明显差异。NAlON者Ⅰ级视杯明显高于正常对照人群，CRVO者Ⅱ级视杯明显高于正常人；但是在BRVO、DR中不同视杯分级与正常对照人群分级结果相似。NAION与CRVO组比较，前者对侧未发病眼视杯窄浅更为明显，这也许可以解释在相同病理因素下，为什么有的患者临床表现为NAION，而有的患者临床表现为CRVO——更浅的视杯意味着视盘神经纤维可能更加拥挤。该结果也提示，对于临床上遇到较难分辨的不典型的NAION或CRVO病例时，观察对侧眼视盘视杯形态可能有助于鉴别诊断。有关视杯深浅与该几种疾病的关系尚未见报告，推测NAION、CRVO患者因为存在此种无杯和小杯解剖学因素，加之视网膜视神经自身血管内皮细胞损害或全身血液流变学、血液动力学异常、多系统改变，抑或综合作用的结果导致发病。

OCT能提供出以往难以获得的视盘切面的形态学资料，并从一个崭新的角度进行精确的量化测量，从而使以形态学定性观察为主的眼底病诊疗过程向定量分析转变，为跟踪和预防视神经疾病提供有利的武器。OCT出现之前，在活体状态下对视盘组织进行如此精确的测量是不可想象的。随着OCT检测手段愈来愈普及，其在解剖学发病因素研究方面将会显现出愈来愈重要的作用，这将有助于对眼底疾病认识的加深，值得重视。本次观察患者纳入样本数量相对较多，初步结果说明对侧眼解剖学上存在如小视杯或缺如的异常杯底者，易于发生NAION、CRVO，提示杯底位置异常，尤其是杯底位置高于神经纤维层内水平面者发生NAION的几率明显增加，而对BRVO、DR患者的对侧眼观察结果则说明此类眼病不存在视杯窄浅的解剖学基础。虽然该观察结果具有一定的说服力，但是观察指标单一，未能结合视盘检测情况，也未采取其他检测指标从多角度观察和分析，这些尚需在将来的研究中补充完善。

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