囊袋张力环在外伤性晶状体半脱位手术中的应用

侯 芳 王海燕 何 雷 王绍莉

眼部钝挫伤可以引起外伤性晶状体半脱位，导致视力下降、继发性青光眼、前房不均匀变浅或变深等。临床上即使能成功摘除混浊脱位的晶状体并植入人工晶状体（intraocular lens，IOL），也会因为囊袋悬韧带不均匀而导致人工晶状体偏位或脱位。既往手术多采用白内障囊外摘除或晶状体切除联合玻璃体切除并植入前房型人工晶状体或后房型人工晶状体睫状沟悬吊术，但术后效果不甚理想。首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心自2008年1月至2012年3月采用显微镜下应用囊袋张力环（capsular tension ring，CTR）施行晶状体超声乳化吸除+后房型人工晶状体植入术治疗外伤性晶体半脱位20例（20只眼），本文对该20例患者手术治疗前后情况进行了回顾性分析，报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

2008年1月至2012年3月于首都医科大学附属北京同仁眼科中心诊断为外伤性白内障，晶状体半脱位患者，共20例20只眼；其中男性16例，女性4例；右眼11例，左眼10例；年龄9岁至75岁，平均年龄42.3岁；均有眼钝挫伤史。手术时间为伤后20 d至7个月，平均3个月。CTR选择法国Corneal公司生产的PMMA材料开放式张力环，压缩后直径11 mm。

1.2 手术方法

眼压高者术前半小时静脉点滴甘露醇250 ml。0.5%盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔卡因）表面麻醉，2%利多卡因球后麻醉，儿童及不能合作手术者全身麻醉，开睑器开睑。行透明角膜缘切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径5.5～6.0 mm，水分离，超声乳化摘除部分或全部晶状体核，将张力环一端沿囊袋穹窿轻轻推入囊袋内，植入张力环，使囊袋充分扩张，吸除残留晶状体核及皮质，囊袋内植入后房折叠型人工晶状体，吸净黏弹剂，恢复前房深度，水密或间断缝合上方透明角膜缘切口。术毕妥布霉素地塞米松眼膏包扎。对于有前房内玻璃体疝者，行前部玻璃体切除术。

1.3 观察指标

观察20例（20只眼）手术前与手术后视力、眼压、前房深度的变化情况以及术后人工晶状体位置、囊膜收缩发生情况。

1.4 随访时间

术后随访1周至15个月，平均12个月。

2 结果

2.1 术前眼部情况

采用国际标准视力表。20只眼视力均在光感～0.5之间，药物控制下眼压10～29 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术前通过超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）确定晶状体悬韧带离断范围，为45°至135°；在1个象限的12只眼，2个象限的8只眼。20例均有明显视力下降。其中继发性青光眼者9只眼；前房变浅者17只眼，前房加深者3只眼。术前发现前房内玻璃体疝4只眼。

2.2 术中眼部情况

手术中晶状体悬韧带离断没有进一步扩大，囊袋张力环植入顺利，未影响超声乳化操作，人工晶状体植入囊袋内并保持居中，玻璃体在手术中无脱出。

2.3 术后眼部情况

2.3.1 视力：术后1周视力均较术前有很大提高，最好裸眼视力0.7，最好矫正视力0.8（见下表）。视力提高程度与眼底改变和病程相关。

表 术中应用囊带张力环治疗外伤性晶状体半脱位前后患眼的视力分布（眼数/只）

2.3.2 眼压：继发性青光眼者（9只眼）术后眼压降低非常明显，平均眼压13.4 mmHg。术后第1天，眼压恢复正常者8只眼，眼压仍高者1只眼，为26mmHg，给予盐酸卡替洛尔滴眼液点眼，每日2次，口服醋甲唑胺50 mg，每日2次，1天后眼压降至正常，停药后眼压稳定在正常范围。术后予妥布霉素地塞米松滴眼液、复方托吡卡胺及普拉洛芬滴眼液点眼，随访期间眼压一直正常。

2.3.3 前房深度：17例（17只眼）术前前房变浅者，术后前房深度较术前明显加深。

2.3.4 IOL位置：术后随访，人工晶状体均正位，无倾斜及明显偏位，未发现张力环引起的并发症。

2.3.5 囊袋情况：术后随访1周至15个月，未见发生囊膜收缩。

3 讨论

晶状体半脱位是晶状体悬韧带部分松弛或离断，使晶状体偏离正常的生理位置，但移位的晶状体仍在瞳孔区虹膜平面后的晶状体窝内〔1〕。眼钝挫伤引起的外伤性晶状体半脱位在临床上比较常见。晶状体由于悬韧带部分断裂而失去稳定性，临床上即使能成功地摘除混浊脱位的晶状体并植入人工晶状体，也会因为囊袋悬韧带不均匀而导致人工晶状体偏位或脱位。过去常采取白内障囊外摘除或晶状体切除联合玻璃体切除并植入前房型人工晶状体或后房型人工晶状体睫状沟悬吊术，这些手术方法时间长，切口大，可引起角膜内皮失代偿，继发性青光眼，甚至视网膜脱离等并发症，还有易发生人工晶状体倾斜与偏心等缺点〔2〕。

1991年，Hara等〔3〕首次把封闭式张力环实验性植入晶状体囊袋内，其目的是为了维持囊袋圆形轮廓，解决晶状体偏心和移位问题。此后CTR又经历了多次改进，用于晶状体悬韧带部分断裂，即晶状体半脱位和人工晶状体偏位的手术治疗，拓宽了人工晶状体植入的适用范围〔4〕。现在使用的CTR是一种开放的弹性环，植入囊袋后产生向外的支撑力，可以使偏离瞳孔中心的晶状体恢复至正常的生理位置，维持囊袋的正常形态，为手术操作提供足够的空间，增加了超声乳化及后房型人工晶体植入的安全性，减少玻璃体流失，防止术后人工晶体瞳孔夹持、脱位、偏位及震颤，有利于视力恢复〔5〕。CTR稳定了玻璃体前界膜，最大限度地减少了对玻璃体的扰动和术后牵拉性视网膜脱离的发生。CTR还有屏障和接触性抑制的作用，防止晶状体上皮细胞的增生与移行，且能使人工晶状体与后囊膜之间贴附得更好，防止囊膜混浊，因而降低后发性白内障的形成〔6〕。CTR通过扩张囊袋赤道部支撑悬韧带薄弱部位，使残存的悬韧带张力重新分布，保持囊袋的稳定性〔7〕。

CTR植入时机有：连续环形撕囊后；超声乳化晶体核后；抽吸皮质后。对于晶状体脱离范围大于1/4象限的患者应尽早植入CTR，以避免晶状体悬韧带的进一步损伤，减少玻璃体脱出。手术中应注意：切口尽可能小，利于保持前房稳定；撕囊起始部位远离悬韧带离断区，减少对悬韧带的进一步损伤，居中连续环形撕囊，撕囊口直径5～6 mm，不宜过大或过小；前房内注入足量黏弹剂，选择内聚型分子量大的黏弹剂〔8〕，悬韧带病损区保持黏弹剂覆盖，维持前房稳定并避免玻璃体脱出；在环形撕囊及水分离后立即植入CTR可以尽早支撑晶状体囊袋，利于手术操作；术中采用低流量、低灌注压、低吸力的拦截劈核法；吸除悬韧带离断区皮质时借助劈核钩支撑脱离的囊袋；注意维持前房深度，减轻对囊袋的震荡等，以避免晶状体悬韧带的离断范围扩大。

外伤性晶状体半脱位是因为晶状体悬韧带由外力离断所致，若术中发现晶状体半脱位严重，悬韧带离断范围大于180°，晶状体明显偏位或倾斜，则不能植入张力环，而直接行晶状体切除联合人工晶状体睫状沟固定术。外伤性晶状体半脱位与马凡氏综合征的晶状体半脱位有本质区别。马凡氏综合征晶状体半脱位患者虽然各个方向上的晶状体悬韧带长度不同，但完整且有韧性，即使晶状体脱位较重，也可植入张力环和人工晶状体。在术后3个月时再行二期手术，在偏位最大径线方向行单点巩膜固定缝合术，使IOL-CTR复合体尽可能保持居中位置。

本研究中，20例（20只眼）视力均较术前有所提高，眼压也降至正常范围。术后眼压高者1例，考虑可能与手术后炎症反应、晶状体皮质阻塞小梁网或黏弹剂冲洗不彻底等因素有关。

总之，对于外伤性晶状体半脱位的患者，CTR的应用可以增加超声乳化手术的安全性，有效防止晶状体悬韧带损伤范围扩大，维持晶状体囊袋的完整性及人工晶状体的正常位置，抑制囊袋皱缩，降低后发性白内障的发生率。CTR是一种安全有效的白内障手术辅助工具，拓宽了人工晶状体植入的应用范围，有利于术后视力的恢复。

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