患肢轮流结扎配合经足背静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓的临床意义

张 贞

武汉市普爱医院心血管内科(湖北武汉430032)

深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是一种常见的血管疾病，尤其多见于下肢，极易并发肺栓塞和血栓形成后综合征［1］。早期的抗凝溶栓治疗能最大程度的保护血管功能［2］，同时预防性的下腔静脉滤器置入能有效预防肺栓塞的发生［3］。导管直接溶栓和机械性血栓消融术溶栓效果好，但在操作中易损伤血管，对操作技术及医疗条件要求较高［4］，基层医院仍以静脉溶栓为主要治疗手段。我院自2009年始对下肢DVT患者行下腔静脉滤器置入术，同时对足背静脉溶栓配合轮流结扎治疗，并与全身静脉溶栓治疗对比，评价患肢轮流结扎配合经足背静脉溶栓治疗DVT的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年6月～2012年6月于我院住院的初患下肢DVT患者58例，患者下肢浅静脉怒张和曲张，活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛，皮肤色素沉着，均经彩色多普勒超声确诊且无溶栓禁忌症。随机分为对照组和治疗组。治疗组29例，男13例，女16例;平均年龄52岁(35～72岁);左下肢26例，右下肢3例;病史平均7 d(2～17 d)。对照组29例，男12例，女17例;平均年龄50岁(41～70岁);左下肢23例，右下肢6例;病史平均8 d(2～20 d)。χ2检验示两组间性别，年龄，病史无统计学差异(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 下腔静脉滤器置入术及术后护理 治疗组和对照组均接受患肢对侧股静脉穿刺造影，留6F鞘管。了解股静脉、髂静脉及下腔静脉充盈情况，确定肾静脉开口位置。更换长鞘，退内鞘及导丝，长鞘尖端送至L2上缘肾静脉开口下方定位，将下腔静脉滤器推送至长鞘内尖端处，再次确定滤器释放部位，固定推杆，后退长鞘，释放下腔静脉滤器成功。造影见滤器释放良好。退出鞘管，压迫穿刺伤口止血加压包扎。术后穿刺肢体伸直制动24 h，注意穿刺点有无渗血、血肿，监测患者生命体征。患肢抬高15～30°并鼓励患者8 h后自行患肢肌肉舒缩活动，利于静脉回流。监测患肢周径变化及双下肢皮温、颜色及感觉变化。预防感染。

1.2.2 抗凝治疗 治疗组和对照组均接受依诺肝素4000 U皮下注射，自入院起每12 h1次。溶栓完毕后加服华法林(始剂量2.5 mg/d)。每2 d查DIC 6项，据凝血酶原时间(较正常值延长1.5～2.5倍)及INR值(2～3为佳)调整肝素、华法林剂量。华法林口服时间持续6个月以上，定期监测凝血功能。注意患者有无牙龈、鼻和皮下出血、瘀斑、血尿等情况。

1.2.3 足背静脉溶栓治疗 治疗组滤器置入24 h后连续溶栓治疗5 d。患肢膝关节下方和踝关节上方各5 cm处扎止血带加压。穿刺患肢足背静脉，30 min内泵入40万U尿激酶(溶于20 ml生理盐水中)。每5 min轮流放松及结扎两处的止血带。监测患者生命体征，注意足背动脉搏动情况及患肢周径变化，注意患肢保暖，鼓励下床活动。

1.2.4 静脉溶栓治疗 对照组滤器置入24 h后连续溶栓治疗5 d。40万U尿激酶溶于40 ml生理盐水中1 h内静滴溶栓，护理注意事项同足背静脉溶栓治疗。

1.3 疗效判定标准 治愈:患肢肿痛完全消失，彩色多普勒示栓塞静脉复通，可有少量附壁血栓。显效:患肢疼痛消失，肿胀明显消退(踝关节上5 cm处双侧腿围相差≤1 cm)，彩色多普勒示栓塞静脉内有血栓残留及血流信号。有效:患肢疼痛消失，水肿减轻，步行后明显，彩色多普勒示栓塞静脉血流信号微弱。无效:患肢肿痛未减轻或加重，彩色多普勒示患肢静脉完全无血流信号。

1.4 统计学分析 应用SPSS17.0软件。两组间比较采用Kruskal－Wallis H检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组疗效(治愈率+显效率+有效率)96.55%，对照组疗效86.21%，两组间疗效有统计学差异，u=2.088，P ＜0.05。两组间治愈率、显效率、有效率分别比较有统计学差异(P ＜0.05)。

表1 治疗组与对照组疗效比较(n=29，%)

2.2 两组出血情况 从表2见，两组出血情况均较低，发生率无显著性差异。

表2 治疗组与对照组出血并发症比较(n=29，%)

3 讨论

DVT作为心血管系统的常见疾病，对其治疗的研究备受关注。目前主要包括手术和药物治疗，手术治疗颇受争议，药物治疗仍为主要治疗手段［5］。药物治疗主要为抗凝配合溶栓治疗，肝素和华法林的抗凝治疗应用已较为成熟［6］。静脉尿激酶溶栓为经典的溶栓方法，可以溶解血栓保护静脉瓣功能。但其半衰期短，静脉给药难以达到使栓塞局部血药浓度相对提高的效果，溶栓有效剂量大，出血发生率高［7］。导管直接溶栓的出现极大地改善了尿激酶的溶栓效果［8］，使栓塞局部药物浓度提高，高浓度药物直接作用于血栓。但是该溶栓技术对医疗者操作技术及医疗条件要求较高，不易在基层医院推广。

尿激酶溶栓剂量，目前尚无统一标准［9，10］，剂量大必增加出血风险，剂量小则溶栓效果差。本组采用患肢轮流结扎的方法配合经足背静脉尿激酶40万U30 min泵入，以提高栓塞局部血药浓度，并延长药物在下肢深静脉的滞留时间，促进药物在局部激活纤维蛋白溶解酶原溶解血栓。与对照组尿激酶静脉静滴的疗效比较，发现该改良溶栓方法明显提高了愈效率。同时配合积极的监测和护理［8］，极大地减少了并发症的发生。由于尿激酶的半衰期只有15 min，在溶栓过程中应严格控制输液速度，既限制了血药浓度过高导致出血，又保证了尿激酶在循环中的作用时间。但是该方法治愈率较低，且部分患者疗效评价仅为有效。考虑该改良溶栓法还是存在一定的局限性，对于部分无效及有效患者需进一步行导管直接溶栓或血栓切除术等［11，12］。溶栓过程中，血栓的脱落极易发生肺栓塞。下腔静脉滤器置入能极好的预防肺栓塞，在我院行滤器植入术的患者中未发现滤器脱落，手术死亡等现象。治疗过程中每2 d监测患者凝血酶原时间和INR值，能较好的预防出血的发生。同时密切注意患者有无血尿、皮下出血等情况基本避免了上消化道出血、颅内出血等严重的出血并发症。

本组资料表明，患肢轮流结扎配合经足背静脉尿激酶溶栓能有效提高尿激酶治疗下肢深静脉血栓的疗效，同时可以避免肺栓塞发生，降低出血风险。该治疗方法简单易行，安全有效，适合基层医院推广。

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