短暂性脑缺血发作临床诊治探讨

陈斌

(广西北流市人民医院神经内科,广西 北流 537400 E-mail:blyycb@163.com)

随着近年来超声、介入治疗及影像学在神经内科的发展及延伸,临床经验不断丰富,短暂性脑缺血发作(TIA)被给予了新的科学定义,是因为局灶性的脑缺血发作或视网膜功能缺失导致的短暂发作性神经内科疾病,临床典型症状一般在1h之后消失,且没有急性梗塞的证据[1]。TIA如得不到积极治疗,1/3以上则会发展成脑梗塞。对2008～2011年间我院收治的TIA患者48例的临床资料作回顾性分析,探讨其诊断、治疗方法及相应疗效。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组 48例,男 30例,女18例;年龄 34～88岁,平均54.3岁;发作次数每天超过 3次的有 20例,每天超过4次的有5例,其他23例;其中,偏瘫、肢体麻木者 28例,眩晕15例,言语不清10例,视觉异常6例,跌倒发作 2例,听力减退2例,颈内动脉TIA共33例,椎-基底动脉 TIA 15例;并发高血压15例,血脂异常6例,糖尿病4例。所有病例均符合TIA诊断标准[2]。

1.2 诊断方法

1.2.1 病因分析 TIA作为一种综合性疾病,在临床中首先应明确病因。按发病机制分类将TIA分成以下三种类型:血流动力学型、微血栓型及梗塞型。

1.2.2 特点分析 ①多发于中老年人;②存在危险因素;③突发短暂局灶性神经功能缺失;④反复发作;⑤发作间期神经功能检查无异常;⑥分为颈内动脉TIA或椎-基底动脉TIA。颈内动脉TIA最易发生对侧肢体轻偏瘫,同时可出现对侧面瘫;特征性表现为Homer征交叉瘫及眼动脉交叉瘫。椎基底动脉最易发生眩晕、平衡障碍;特征性症状为跌倒发作、短暂性全面性遗忘等[3,4]。

1.2.3 实验室检查及影像学检查 实验室检查有血细胞计数、血糖检查、血脂检查及肾功测定等,CT及MRI检查一般正常,但对MS、脑脓肿、脑肿瘤及脑寄生虫鉴别意义重大,通过DWI检查可确定是否存在梗塞型的TIA。彩超可显示血管病变,频繁发作的TIA患者应检测微栓子。DSA可见动脉粥样硬化斑块及狭窄病变等。

1.3 治疗 治疗方法主要有病因治疗、药物治疗及手术治疗。病因治疗中最重要的是控制血压,降低血糖、血脂,治疗伴发心脏疾患、颈椎病等,戒烟酒。药物主要应用抗凝药、抗血小板聚集药及其他如血管扩张药等。抗血小板聚集药(48例)能减少微栓子的产生和TIA的复发。首选药物阿司匹林,另外,噻氯匹啶、氯吡格雷等。抗凝药(30例)主要治疗心源性栓子导致的TIA及防TIA的复发。首选肝素静脉滴注,华法林口服效果也相对较好。对近期频繁发作者可给予溶栓、降纤治疗,可选用尿激酶、降纤酶等药物[4]。手术治疗(2例)最主要应用颈动脉内膜剥除术等。

1.4 疗效指标判定 分四种情况:①治愈:经治疗,TIA在24h内得到有效控制;②有效:经治疗,TIA在发作2～7天得到有效控制;③无效:经治疗,TIA在10天仍未得到控制;④恶化:经治疗,效果不理想,最终发展成脑梗塞。

2 结果

经影像学检查可显示多数患者伴有动脉粥样硬化斑块或相关血管出现狭窄。通过抗血小板、抗凝和介入治疗等综合治疗,48例患者中临床控制 25例,好转18例,无效5例,加重发展最终发生脑梗塞者2例,总有效率89.58%。

3 讨论

TIA可能与血小板聚集、脑血管痉挛、血流变学的异常改变及微血栓形成等因素有关[5]。Landi G等[6]研究发现,年龄＞65岁的男性,高危险的心源性栓子,表现为半球症状的TIA,颈动脉狭窄大于70%,同侧粥样斑块伴溃疡,距上次TIA小于24h均是影响TIA预后的高危因素。经文献及此次研究表明,抗凝药、抗血小板聚集药均是治疗TIA的良好药物。只有TIA发作得到可靠控制,才能有效减少脑梗塞的发生。如果首次就诊后24h之内又发作2次或以上,或就诊前72h之内发作3次或以上,即所谓的渐强型或频发型TIA,很容易演变成脑梗塞[7]。因此,对于TIA,要首先明确其预防措施,对每位患者进行必要的健康教育,建议其戒烟限酒、进行适当锻炼及控制饮食等干预性措施。

通过此次研究,得到:①对于TIA要积极寻找病因,行病因和相关危险因素的干预治疗效果显著,如果原有血管狭窄,外加血压骤降导致末梢循环的低灌注型TIA发生者,可予以相应的升压措施;如血液高凝状态患者要进行抗凝相关药物治疗;如颈椎病所致的椎动脉挤压狭窄者,可进行相关科室联合协同治疗;②TIA短期频繁发作者应高度警惕脑梗塞发生。此次研究主要应用药物巴曲酶,其能分解纤维蛋白原,减少血栓的形成,还能降低血液黏稠度,能起到防血栓形成和加快新生血栓溶解的作用,从而快速有效地减少发作;③严重症状应行颈动脉内膜剥除术,以减少卒中风险;④TIA患者在症状得到控制以后仍需服用抗血小板药较长时间,并要戒烟限酒,进行适当锻炼,从而有效防止TIA的复发。

[1]Albcrs GW,Caplan LR,Easton JD,et al.Transient ischemic attack-Pro-posal for a New Definition[J].N Ensl J Med,2002,347:1713-1716.

[2]张慧,王得新.短暂性脑缺血发作研究新进展[J].中国神经外科杂志,2006,39(8):569-572.

[3]胡维铭,王维治.神经内科主治医生699问[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998:398-405.

[4]王维治.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2004:131-134.

[5]王新德,谭铭勋,郭玉璞,等.脑血管疾病[M].北京:中国科学技术出版社,1993:34.

[6]Landi G,Motto C,Cela E,et al.Pathogeneitc and prognosite Features of lacunar transient ischaemic attack syndormes[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1993,56:1265-1270.

[7]Spengos K,Panas M,Tsivgoulis G,et al.Crescendo transient ischemic atacks due to middle cerebralartery ateno Dic[J].CerbrevaseDis,2004,17(2-3):266-268.