经口气管插管延期拔管的呼吸道管理

曲功英 韩春凤 高尚峰

2008年1月-2010年8月，笔者对123例经口气管插管延期拔管患者实施有效地呼吸道管理，取得理想的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组经口气管插管延期拔管患者共123例，分别系脑外伤和心外科术后返ICU集中治疗和护理的重症患者，其中男74列，女49例，年龄13～73岁，平均43岁。经气管镜冲洗吸痰21例，术后4～7 d延期拔管60例，术后8～14 d延期拔管57列，术后14～60 d延期拔管6例。

1.2 方法

1.2.1 呼吸道吸痰操作方法要点

1.2.1.1 心理护理 经口气管插管使用呼吸机患者的心理极度紧张、焦虑、恐惧、绝望，甚至有濒死感，又因插管所限无法正常交流，护士要用和善的面容，通过辨别口形及写好的卡片等方式耐心与患者交流，给其安慰和必要的解释，稳定其情绪，增强其治疗信心[1]。

1.2.1.2 吸痰时严格按无菌要求操作，戴无菌手套，保护患者和护士不被污染[2]。

1.2.1.3 妥善固定 先用强力胶布缠绕口插管2～3周后“8”字黏贴于面颊，左右各一，再用寸带固定气管插管，固定时松紧要适度，如过紧可造成人为的气道梗阻，过松则起不到固定的作用。小婴儿和烦躁的患者要用约束带约束四肢，防止因躁动将气管插管拔出。

1.2.1.4 吸痰 (1)一手用弯止血钳夹拧干的生理盐水棉球放入口腔内保护口腔黏膜，另一手拿负压吸痰管沿棉球的方向充分吸引口腔内分泌物和唾液，边保护边吸引，能有效避免和减少负压吸引导致的口腔黏膜破损和口腔黏膜溃疡。(2)为患者翻身前和进行气管内吸痰前先进行口腔内和囊上分泌物的吸引，能防止气管内吸痰时气管因痉挛引起分泌物隐匿性误吸，大大减少肺内感染的机会[3]。(3)纤支镜冲洗吸痰。当气管内分泌物粘稠不易咳出，单纯吸痰往往不彻底，易出现呼吸道感染，甚至引起全身感染，危及生命[4]。遇患者痰液多粘稠不易吸出，给予纤维支气管镜冲洗吸痰，能在直视下快速吸出气管、左右主支气管内分泌物，损伤小，能明显改善患者通气功能。

1.2.1.5 卧位 在病情许可情况下，翻身后为患者取左侧或右侧卧位，保持口角于尽量低位，有利于口腔内分泌物和唾液的引流，保持口腔清洁和干燥，防止医源性误吸导致肺内感染。吸痰前、中、后期都要用简易呼吸囊膨肺给氧，吸痰前期膨肺可增加氧的储备，吸痰中、后期膨肺可改善缺氧，促进肺泡膨胀[5]。

1.2.1.6 吸痰管一次性使用(吸过口腔内分泌物的吸痰管不能再吸气管内痰液，而吸过气管内分泌物的吸痰管可再吸口鼻腔内分泌物)，防止交叉感染。选择吸痰管质地不要过硬，直径为气管插管直径的1/2，有端孔和侧孔。

1.2.1.7 吸痰前给患者翻身叩背，物理治疗仪震动排痰，有利于痰液松动，易于排出。

1.2.1.8 气道湿化 防止分泌物粘稠及形成痰痂。分泌物较粘稠时吸痰前给予雾化吸入，向气管内注入0.45%气道湿化液，成人注入3～5 ml，儿童注入1～2 ml，注水时注意固定针头，以免针头脱落入气道，引起意外。

1.2.1.9 呼吸机螺纹管的护理 (1)吸痰时将螺纹管和口插管分离后将螺纹管接口端抬高，使管内冷凝水流入冷凝杯，避免冷凝水逆流增加肺内感染机会。(2)更换卧位时保持呼吸机螺纹管始终由近及远由高到低位，防止冷凝水倒流。

1.2.1.10 口腔护理 每日给予口腔护理1～2次。进行口腔护理时需松解固定口插管的胶布和寸带，以便暂时解除局部压迫，观察口腔黏膜有无破损和溃疡，并给予及时处理。胶布和寸带遇污染需更换。

1.2.2 呼吸道管理要点

1.2.2.1 监护室严格消毒隔离，限制人员流动，实行无陪护管理制度。

1.2.2.2 强调医护人员在检查操作和护理前后洗手和消毒手。

1.2.2.3 保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物粘稠，不宜排出[6]。

1.2.2.4 经口插管要快速准确，严格无菌操作，动作轻柔，尽量避免气道的机械性损伤。

1.2.2.5 保持呼吸机回路的清洁，呼吸机设备专人管理，定期消毒备用。长期住院患者每周更换管路及相关配件，有污染随时更换。

1.2.2.6 半卧位30°～45°，机械通气患者胃内容物返流较常见，尤其处平卧位放置鼻胃管或胃中含有大量内容物时，因此，宜处半卧位。

1.2.2.7 避免胃扩张，控制胃液返流，一次少进食，尽快拔出鼻胃管。

1.2.2.8 加强呼吸道管理，定时翻身排背吸痰，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。

1.2.2.9 口腔溃疡较重时遵医嘱给予制霉菌素棉球定时擦洗口腔，促进溃疡愈合。

1.2.2.10 经上述措施口腔溃疡仍不能好转，协助医师进行鼻插管或气管切开方式连接呼吸机辅助呼吸。

2 体会

通过对123例经口气管插管延期拔管实施有效地呼吸道管理，积极克服了坠积性肺炎、肺不张及由痰液堵塞导致的窒息、呼吸机相关性肺炎等肺部并发症的发生。有效地呼吸道管理能使患者顺利度过危险期，为患者的救治和康复赢得机会，对降低病死率、提高治愈率至关重要。

[1]黎小霞，张美芬，卢雪亮，等.急性颈髓损伤患者的预见性护理[J].护士进修杂志，2009，24(2)：321.

[2]郭加强，吴清玉.心脏外科护理[M].北京：人民卫生出版社，2005：99.

[3]向艳君，赛冬红.护士对气管插管气囊管理相关知识掌握程度的调查分析[J].中华现代护理杂志，2010，16(21)：2512-2515.

[4]赵伟英.烧伤导致呼吸道梗阻患者的循证护理[J].护理与康复，2006，6(7)：453-455.

[5]郭加强，吴清玉.心脏外科护理[M].北京：人民卫生出版社，2005：99.

[6]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2007：383.