直肠阴道隔严重粘连的腹腔镜辅助下阴式全子宫切除36例报告

王海波 王 津英 逯彩虹 李 萍 周爱玲 孟宪涛 徐 忠华

（解放军第260医院妇产科，石家庄050041）

腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（laparoscopicassisted vaginal hysterectomy，LAVH）已成为子宫切除的主要方式之一，但是对于盆腔的严重粘连，如严重子宫内膜异位症所致的盆腔粘连、子宫直肠陷窝部分或完全封闭的患者，有时需要开腹或中转开腹手术，从而限制了腹腔镜手术的应用。2008年1月～2010年12月我们对36例直肠阴道隔严重粘连的子宫内膜异位症采用腹腔镜辅助经阴道分离子宫直肠陷凹切除子宫，增加了手术的安全性，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，年龄36～52岁，平均46岁。均已生育，孕次（3.2±2.1）次。均有进行性痛经及月经量增多病史。术前妇科检查后穹隆结节感14例，子宫不活动且子宫直肠窝触痛伴炎性增厚22例。16例入院前曾口服孕三烯酮（2.5 mg）6个月，6例曾肌注达菲林（3.75 mg）6个月，以上22例均于停药后症状复发，余14例未行药物治疗（月经量多，子宫异常增大）直接收入院。36例均考虑盆腔子宫内膜异症，子宫均有不同程度增大，子宫大小8～14孕周。术前超声检查提示子宫肌瘤10例，其中前壁5例，后壁2例，侧壁3例，肌瘤大小3～7 cm，平均4 cm，肌瘤数目1～3个；子宫肌腺症26例；单侧卵巢巧克力囊肿10例，双侧4例。合并贫血16例（68～109 g/L，平均84 g/L）。宫颈防癌涂片检查正常。

病例选择标准：①有痛经史，妇科检查子宫活动欠佳，后穹隆有结节感，术前B超检查为子宫腺肌症或卵巢囊肿或子宫肌瘤等良性疾病；②宫颈TCT检查及子宫内膜诊刮除外宫颈及子宫内膜恶性病变；③已婚已育，无再生育要求。

1.2 方法

术前3 d指导患者进低渣半流质饮食，庆大霉素与甲硝唑口服，术前晚及术日晨行清洁灌肠。气管插管静脉麻醉。膀胱截石头低臀高位。取脐缘做第1穿刺点，1 cm切口用Veress针穿刺，建立气腹，气腹压力控制在14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。气腹进针点用10 mm trocar穿刺成功后置镜。腹腔镜下用5 mm trocar在左右下腹相当于麦氏点位做2、3穿刺点，分别置手术器械。置镜后探查腹腔内各器官，对子宫内膜异位症进行分期。腹腔镜下先左后右双极钳分别电凝圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带后剪断。打开子宫膀胱腹膜反折后打开阔韧带前后叶，显露子宫血管，先双极电凝凝固子宫动静脉上行支0.5～1.0 cm，暂不离断。对严重子宫内膜异位症先初步用吸引器头端钝性分离子宫直肠间隙，至致密粘连处停止分离，转阴式手术。于膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙注射1∶5000去甲肾上腺稀释液（血压高者注射缩宫素稀释液），于膀胱沟环形切开宫颈阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至进腹。切开阴道后壁黏膜，由于子宫直肠凹严重粘连，此时不分离子宫直肠间隙，先分离宫颈与阴道间隙，分别离断子宫骶韧带、主韧带和（或）子宫血管，自子宫主韧带断端水平截除宫颈，从已打开的子宫前穹隆翻转子宫。对于子宫＞12孕周者，可采用碎解方法切除大部子宫体，子宫缩小后自阴道前穹隆翻出。暴露子宫后壁与直肠粘连处，此时助手手指伸入直肠做指示，直视下沿子宫后壁锐性剪开、分离并切除粘连组织。对直肠与子宫后壁间组织少者，可将子宫浆膜层留在肠管壁上，以免造成损伤。子宫直肠间隙完全分离后切除两侧部分宫旁组织，取出剩余部分子宫体。2-0可吸收线全层锁边缝合腹膜及阴道残端。腹腔镜再次探查腹、盆腔，创面出血可用双极电凝，必要时创面喷生物蛋白胶。0.9％氯化钠液反复冲洗至冲洗液清亮。粘连分离面可涂透明质酸减少术后粘连。如无异常，后陷凹放置引流管1根，经5 mm trocar穿刺孔引出。

2 结果

1例因子宫直肠间隙粘连严重，镜下及经阴道分离时出血多而中转开腹；余35例LAVH成功，33例完整切除病灶，2例子宫直肠窝病变与子宫后壁粘连严重，未能完整切除病灶。35例LAVH手术时间（134±38）min，术中出血量（138±36）m l，肛门排气时间（22±14）h。3例术后体温超过38.0℃。无直肠及膀胱输尿管损伤。住院（4.5±1.3）d。术后AFS分期：Ⅲ期31侧，Ⅳ期5例。术后病理：子宫腺肌病28例，子宫肌瘤5例，子宫肌腺症合并子宫肌瘤3例。35例随访12～36个月，平均18.5月，33例完整切除病灶者预后良好，2例未能完整切除病灶者症状缓解，病灶持续存在。

3 讨论

子宫内膜异位症病变复杂，手术是最基本的治疗方法，手术的目的是减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育。至于选择什么样手术入路和手术方式，应遵循疾病的诊治原则，根据医生的技术水平与患者的个人意愿，做到个体化治疗，使患者的利益最大化。

阴式手术是利用阴道的天然腔隙，完成粘连的分离和子宫的切除。但由于子宫内膜异位症所致的盆腔粘连致密，以及阴道狭窄所致的操作空间，会给分离子宫后壁粘连造成很大的困难，所以有学者认为子宫内膜异位症患者不适合采用阴式子宫切除［1］。近年来，腹腔镜被认为是诊断和治疗子宫内膜异位症的金标准和主要手术方法［2］，但对于直肠阴道隔严重粘连的子宫内膜异位症患者，由于直肠阴道隔特殊的解剖位置以及与阴道和直肠的密切关系，手术难度大，所以部分学者推荐开腹手术［3，4］。随着腹腔镜技术的不断提高，越来越多的妇科内镜医生探讨腹腔镜或腹腔镜辅助下经阴道手术治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症［5，6］。

一般认为直肠陷窝封闭者子宫内膜异位症期别晚，病变活跃，术后复发危险性大。根治性子宫切除术是目前被证实的唯一有效的方法［7］。已知严重子宫内膜异位症所致的子宫直肠陷窝封闭者，手术的难点为子宫直肠间隙致密粘连组织的分离。一般来说开腹手术能给予准确的分离切除，但在腹腔镜下由于缺乏触觉，往往使术者畏惧损伤直肠而选择开腹。我们根据严重子宫内膜异位症的解剖特点，利用腹腔镜的优势，对36例直肠阴道隔严重粘连须行子宫切除者，在腹腔镜下处理高位的子宫韧带，初步分离粘连，再结合阴式手术可在直视下分离子宫直肠窝低位粘连的优势，将二者结合，发挥其特长。手术经验体会：①在腹腔镜下先分离轻度粘连，用吸引器头端钝性分离子宫直肠间隙，至致密粘连处停止分离。②腹腔镜下离断子宫血管上行支，切断子宫体的血供，以减少子宫体较大需要经阴道碎解子宫体时的出血。③经阴道手术时不常规打开后穹隆，而是切开阴道后壁黏膜后，先分离宫颈与阴道间隙，暴露子宫骶韧带、主韧带或子宫血管，切断缝扎，自子宫主韧带离断水平截除宫颈，从已打开的子宫前穹隆翻转子宫，暴露子宫后壁与直肠粘连，此时助手手指伸入直肠做指示，直视下沿子宫后壁锐性剪开、分离并切除粘连组织，对直肠与子宫后壁间组织少者，可将子宫浆膜层留在肠管壁上，以免造成损伤。剩余部分子宫体完全游离后自阴道取出，避免强行分离子宫直肠间隙而造成直肠损伤。本组除1例子宫直肠粘连严重出血多中转开腹外，35例均按预定手术方案完成，无直肠及膀胱输尿管损伤等并发症发生，达到了常规LAVH的手术效果，使此类患者避免开腹手术的创伤而体验到微创手术的优越性。

1 李华军，冷金花，郎景和.子宫切除术的发展和手术途径的选择.中国妇产科临床杂志，2009，10（3）：166－167.

2 夏恩兰，主编.妇科内镜学.第2版.北京：人民卫生出版社，2001.312－314.

3 王含必，郎景和，冷金花，等.直肠阴道隔子宫内膜异位症的诊断及治疗.中华妇产科杂志，2003，38（5）：277 －279.

4 刘海元，郎景和，冷金花，等.阴道直肠隔子宫内膜异位症25例的诊断治疗.现代妇产科进展，2004，13（6）：434－437.

5 Kristensen J，Kjer JJ.Laparoscopic laser resection of rectovaginal pouch and rectovaginal septum endometriosis：the impact on pelvic pain and quality for life.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86（12）：1467－1471.

6 雷厉秀，许学岚，王春平，等.腹腔镜下手术治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症.中国微创外科杂志，2008，8（9）：813－814.

7 徐 焕，蒋红元，华克勤.腹腔镜辅助下阴式子宫切除治疗严重子宫内膜异位症17例临床分析.实用妇产科杂志，2007，23（12）：743－745.