微创经皮肾穿刺取石术并发严重出血的原因分析及处理

吴铁球 汪 志民 唐智旺 盛战宇 李 剑

（长沙市第一医院泌尿外科，长沙 410005）

微创经皮肾穿刺取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）最常见、最严重的并发症为术中及术后大出血［1］。严重的大出血较少见，其发生常常难以预料。我科2006年3月～2011年4月对482例上尿路结石MPCNL，其中21例并发严重出血（术中或术后出血量＞600 ml），5例保守治疗无效后采用超选择性肾动脉栓塞术治疗，效果较好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男12例，女9例。年龄29～62岁，平均46岁。单侧肾盂铸型结石3例，单侧肾盏多发结石9例，双侧肾盂铸型结石1例，单侧输尿管上段结石合并同侧肾盏多发结石4例，单侧输尿管上段结石2例，孤立肾或功能性孤立肾结石（肾图提示对侧肾没有功能）2例。肾积水轻度11例，中度2例，无肾积水8例。术前中段尿培养阳性7例，阴性14例（泌尿系感染者术前先控制感染）。既往有肾开放手术史或经皮肾镜取石术史2例。9例合并高血压病，1例合并糖尿病，3例同时合并高血压病及糖尿病（术前血压、血糖均控制平稳）。

病例选择标准：临床症状明显，＞2 cm以上的单发肾结石（尤其是铸型结石、鹿角状结石）、多发肾结石、有症状的肾盏憩室结石或肾下盏结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石以及ESWL治疗失败的肾结石。L4横突水平以上输尿管结石合并中度以上肾积水或合并同侧肾结石，病程较长（2个月以上）、结石较大（＞10 mm）或ESWL治疗失败的结石。病例排除标准：肾脏解剖异常如马蹄肾、海绵肾、肾旋转不良等；移植肾；有凝血机制异常或血压、血糖及感染未控制者。

1.2 方法

连续硬膜外麻醉。先取截石位，在输尿管镜或膀胱镜下患侧逆行插入F5～F7输尿管导管，妥善固定，待必要时术中行人工制造肾积水，以利穿刺和碎石时冲洗，留置导尿管。然后改俯卧位，腹下垫一小枕或调整手术床使患侧腰背凸向上方，有一定的张力，便于术中穿刺操作。术中采用B超引导下穿刺定位，取患侧第11肋间或第12肋下肩胛下角线与腋后线之间的区域为穿刺区。18 G穿刺套管针根据超声引导的方向与深度穿刺，一般取肾后组中盏最多，其他肾盏次之。当穿刺成功时，可见尿液溢出，且针尾随呼吸上下摆动，然后导入0.035英寸的斑马导丝，进入30 cm，最好能顺利进入输尿管，若结石梗阻，则可盘旋在肾内成为安全导丝。然后取筋膜扩张器从 F8开始，依次扩张至F18，置入peel-away塑料薄鞘建立工作通道。Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜通过工作通道进入肾的集合系统，采用国产MCC灌注泵冲洗，在电视监视下用钬激光碎石机将结石碎裂、冲出。手术过程中，如有明显出血，可加大灌注水流；如果视野仍然不清，可留置肾造瘘管，考虑二期手术。术后常规留置F5～7双J管和F16硅胶肾造瘘管1根。术后3～5 d复查腹部X线平片，如无明显残余结石且输尿管引流通畅则拔除肾造瘘管；如果残余结石较大（≥10 mm），术后1周经原通道或另建通道二期取石或联合ESWL。

2 结果

19例严重出血发生在一期MPCNL，2例发生在二期MPCNL。单通道取石术17例，多通道取石术4例。术中大出血13例（表现为肾造瘘口、工作鞘内或周围向外出血，内镜下见肾盂、肾盏内被血液充满，病人出现面色苍白，脉搏快而细弱，脉压差缩小，血压下降），立即停止手术，夹管观察20 min，9例出血停止或较少，腔镜下视野清楚，继续手术；3例出血量大，血块较多，颜色鲜红，夹管后仍有活动性出血，采用输血和导管压迫止血等保守治疗，7 d后改二期取石；1例保守治疗无效行介入栓塞治疗。术后出血8例，4例采用夹管等保守治疗有效，其余4例行介入栓塞治疗。在行介入栓塞治疗的5例中，经选择性肾动脉造影显示：肾动静脉瘘1例，假性动脉瘤2例，肾动静脉瘘合并假性动脉瘤1例，肾动脉损伤1例，其中4例经一次选择性肾动脉栓塞术出血停止，1例3 d后再次行栓塞治疗后治愈。2例栓塞术后3～5 d出现腰痛、恶心、呕吐及低热，经解痉止痛等处理后症状消失。21例术后随访3～24个月，平均12个月，血尿素氮及肌酐均正常，血压无明显改变。

3 讨论

与传统PCNL相比，MPCNL的扩张通道较小，治疗效果和手术安全性得到进一步提高，但出血仍然是术中及术后最常见和最主要的并发症［2］。因此，了解MPCNL出血的原因及有效预防并妥善处理在MPCNL广泛开展的今天尤为重要。

3.1 MPCNL并发严重出血的原因分析

MPCNL并发严重出血可发生在肾脏穿刺、通道扩张、碎石操作等术中任何一个环节，也可发生在手术结束至拔除肾造瘘管的术后早期［3］，常见原因如下。①肾脏穿刺不当：包括穿刺位置选择不当或穿刺针刺入过深或盲目多次进针穿刺。肾脏血液供应丰富，仅在肾动脉前后支之间的连接部位于肾外侧后方1～2 cm处，即Brodel线上，血管分布明显减少。因此，肾脏穿刺位置应在肾后外侧，沿预定肾盏的上方向前推进，进入无肾乳头的肾盏漏斗部，若偏离此线，即有损伤肾动脉前支，后下支或肾动脉主干的可能，是造成术中、术后容易出血的一个重要原因。此外，直接穿刺肾盂或穿刺针刺入过深或盲目反复多次穿刺，均可导致严重出血。本组5例与早期对B超引导下平面掌握欠准确穿刺位置选择不当或反复多次穿刺有关。②肾通路扩张不当：肾通路的扩张应沿工作导丝，循序渐进地进行，宁浅勿深。若不沿工作导丝方向扩张，操作粗暴，扩张器进入后大幅度摆动，则可能撕裂肾实质及实质内血管，引起严重的出血［4］。此外，多通道 MPCNL术中或术后出血明显多于单通道MPCNL。本组7例在扩张时由于操作不慎损伤对侧肾实质导致术中严重出血。③碎石过程中操作失当：碎石过程中镜鞘摆动幅度过大、盲目钳夹取石或强行钳取大结石或碎石块，可机械撕破肾实质或肾盏，损伤节段动脉、静脉，导致严重出血。本组3例。④合并动脉硬化（如老年、高血压病、糖尿病）、肾内感染、肾功能不全、凝血机制障碍或既往有肾脏开放手术史的患者容易出现严重肾出血［3］。本组21例中，合并高血压病、糖尿病或肾内感染15例，既往有肾开放手术史或经皮肾镜取石术史2例。⑤术后继发或迟发出血：系指手术结束至拔除肾造瘘管后期发生的出血，多发生在术后5～7 d，原因可能有：肾造瘘通道及肾内创面渗血或血管损伤，感染组织腐蚀脱落及血管断端血栓脱落，假性动脉瘤或动静脉破裂，应用质硬而头端较粗的肾造瘘管，拔出时可损伤肾实质出血［5］。本组6例术后出血与术后早期过度剧烈活动（2例）、感染（1例）或过早拔除肾造瘘管致松软的血痂脱落（3例）有关。

3.2 MPCNL并发严重出血的防治措施

①选择合适病例，严格手术指征：术前有泌尿系感染、高血压病等控制后再手术，对于复杂肾结石，术前应仔细阅片，设计好手术方案。②精确穿刺定位：准确定位、建立理想的工作通道是顺利完成MPCNL的关键。穿刺针抵达的目标位置一般定在肾盏、肾盂液性暗区的中心或结石表面。穿刺部位应选择在肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的“无血管区”［6］。穿刺时尽可能从中盏后排肾盏入路进入集合系统，利于输尿管镜向肾上、下盏摆动，避免成角撕裂肾盏。③工作通道的适当扩张：通道扩张时应沿导丝扩张，要求每次扩张方向一致，旋转着挤压式前进，并注意保护好斑马导丝不要脱出，宁浅勿深，以免扩张到对侧的肾实质引起严重的出血；对于复杂的结石有时需要双工作通道，有时需要分期多次手术取石。④术中操作准确轻柔，避免损伤，在视野不清的情况下，没有把握或经验不足时应停止手术，避免盲目探查，放置输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流，3～5 d后引流液变清再行手术。⑤感染导致出血也不可忽视，对于合并有尿路感染的病人，术前应抗生素治疗，待感染控制后再行MPCNL；术中应严格无菌操作技术，术后保持肾造瘘管引流通畅。⑥术后避免早期活动，保持引流通畅。

3.3 MPCNL并发严重出血的处理

MPCNL术中并发严重出血，最迅速的止血方法是向肾通道内置入一个大号筋膜扩张器或气囊导尿管，夹闭管腔15～20 min，依靠肾造瘘管压迫或气囊管压迫肾实质来控制出血，促进血凝。一般来说，对于静脉性出血往往可以止血，有些小动脉也可以形成血痂而出血减少［7］。如果出血停止或较少，腔镜下视野清楚，可继续手术；如果出血量大，血块较多，颜色鲜红，夹管后仍有活动性出血，采用输血和导管压迫止血等保守治疗同时终止手术，5～7 d后行二期MPCNL。如果经上述处理出血仍未见好转，表现为动脉性、持续性，生命体征如血压、脉搏、呼吸等不稳定的情况，应立即中止手术，果断地行肾动脉造影和高选择性肾动脉栓塞术。本组术中严重出血13例，经夹管等保守治疗，9例出血停止或较少，腔镜下视野清楚，继续手术；3例出血量大，夹管后仍有活动性出血，采用输血和导管压迫止血等保守治疗，7 d后改二期取石；1例保守治疗无效行介入栓塞治疗。MPCNL术后发生严重大出血多发生在术后1周内，原因多为术中损伤较大的血管经过压迫等原因血管闭塞后再度开放，形成出血性假动脉瘤、动静脉瘘［5］。本组术后并发严重出血行介入栓塞治疗的4例中，经选择性肾动脉造影显示：肾动静脉瘘1例，假性动脉瘤2例，肾动静脉瘘合并假性动脉瘤1例。此时应立即制动、抗休克、冲洗膀胱、清理膀胱血块。如果出血仍不能控制，应及早行放射介入超选择性肾动脉栓塞治疗［8］。

超选择性肾动脉栓塞术的手术指征：①肾造瘘口、扩张器及工作鞘内或周围向外出血，内镜下见肾盂、肾盏活动性出血或肾盂、肾盏内被血液充满，病人出现面色苍白，脉搏快而细弱，脉压差缩小，血压下降；②术后肾造瘘管和导尿管引流液为鲜红色且进行性加深，并有大量血块；③患侧腰部饱满压痛，甚至出现包块或患侧腰痛进行性加重或B超和CT提示肾血肿进行性增大；④血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降，甚至出现出血性休克；⑤拔除肾造瘘管后瘘口大量渗血或拔除肾造瘘管后血尿持续不退，尿液反复出现血凝块。本组行超选择性肾动脉栓塞治疗术的5例均出现肾造瘘管和导尿管引流出含有大量血块的鲜红尿液，且血红蛋白进行性下降，床边B超提示肾周有血肿，经过积极抗休克治疗及保守使用各种止血剂，无明显效果后果断行超选择性肾动脉栓塞治疗，把握住手术时机，未出现严重出血并发症。介入栓塞术治疗肾脏出血较保守治疗效果确切，比开放手术治疗创伤小，能最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能，现已成为MPCNL术后大出血治疗的金标准［9，10］。

MPCNL并发严重出血是较凶险的并发症，应以预防为主，充分的术前准备、准确穿刺定位、提高通道扩张技巧、积极抗感染及良好的术后护理可以减少出血并发症的发生，出血不止或反复出血首选介入栓塞治疗。

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