高血压性脑出血术后死因分析

贾国武

本文收集我院近年手术治疗高血压性脑出血65例中死亡者12例，分析探讨其术后死亡原因及相应措施，以提高认识，吸取经验教训。

1 资料与方法

12例均有明确高血压或急性脑中风史，术前均经CT或MR确诊脑出血，其中男7例，女5例;嗜睡4例，昏迷8例;血肿位于基底节区、丘脑等重要功能区9例，其中5例伴破入脑室，位于脑室3例。根据临床表现及辅助检查分析死亡原因。

2 结果

术后1周内死亡8例，1周以上4例;死因为中枢性损害4例，占33.33%，其中原发性3例，再出血1例;余为并发症，8例，占 66.67%。以单一并发症计，肺部感染 5例(41.67%)，上消化道出血4例(33.33%)，水及电解质紊乱4例(33.33%)，心功能不全3例(25.00%)，肾功能不全1例(8.33%)。最多者同时存在5种并发症。

3 讨论

近年来由于CT和MR扫描的广泛运用，以使高血压脑出血的诊断更为迅速、准确，治疗上也有所突破。手术治疗已成一种重要手段，但根据目前国内资料统计，手术治疗死亡率为3%～51%。降低死亡率、改善术后功能恢复仍为神经外科医师努力探索的方向。现分析本院手术治疗死亡者12例，探讨死因及对策，以吸取经验教训，提高疗效。

3.1 原发性中枢损害 术后1周内死亡。据观察，意识状态恶化迅速及血肿巨大等重症患者死亡率高。脑实质内突然出血，血肿本身机械性压迫邻近脑实质，尤其是重要结构，及血液成分的化学性刺激，共同加重脑缺血、缺氧，形成脑水肿恶性循环。手术未能解决迅速发展的颅高压，颅内重要结构如丘脑、脑干产生不可逆损害。重症患者多在数小时内死亡，其主要致死原因是血肿急性膨胀向周围挤压引起脑疝及生命中枢衰竭。故目前国内外学者普遍认为对高血压性脑出血采用超早期(发病后6～7 h内)手术。但采用何种方法为优?笔者认为，针对超早期病例，以创伤小，时间短，对血肿清除，止血彻底的小骨窗开颅清除血肿加外引流为好。重症患者若情况允许，可行去大骨瓣减压。

3.2 脑内再出血 血肿常于发病后20～30 min形成，出血自行停止。但因患者术前多有高血压，若术中关颅时血压较低，或术后血压波动大，或麻醉清醒前血压增高(拔气管插管)躁动等;或术中止血不妥等均可引起再出血。血压控制是治疗的关键。曾有1例在关颅后收缩压上升达36 kPa，重新拆开发现原已闭塞的血管再次出血。但对降压应慎重，可使血压逐渐降至脑出血前原有水平或稍高，不可过速及过低，通常以19.9～21.3 kPa/12.0～13.3 kPa为宜。血压波动常在术后1～4 d。

3.3 低氧血症 充足钠氧供是生命的重要保障，低氧血症可促使/加重脑水肿。高血压患者多老龄，常合并心肺疾患，本组并发心功能不全3例为在原有心律失常、心肌缺血等基础上因出血、手术诱发，产生术后早期缺氧;另一原因为肺部感染，呼吸功能不全。昏迷、慢性肺部疾患，长期卧床为高危因素，常在术后5 d内发生。术后检测血氧饱和度、心电监护，及时发现病因并予治疗。昏迷且痰多者在控制感染同时将气管切开当作一种常规治疗方法，以及时改善气道和气体交换，纠正缺氧。

3.4 上消化道出血 常发生于术后1周左右。本组病例虽未发生单纯上消化道出血不能控制而致死，但在临床中其出血明显使患者清醒延缓，并发症增多。特别对于老龄高血压患者，器官代偿功能差，对低血容量敏感。是由于丘脑下部及低位脑干自主神经中枢功能改变，神经体液调节失衡而引起的诸多因素共同作用的结果;另长期使用大剂量激素。术后常规应用H2受体阻滞剂，但仍有相当高的发病率，早期积极药物预防同时留置胃管有助于早期发现，也可局部应用止血药，同时应注意补充血容量防治休克。

3.5 水及电解质紊乱、高血糖 血肿或手术损伤下丘脑和影响其血供，尿崩，高热，感染，脱水药和激素的使用等可引起。术前可有或无糖尿病史，高血压患者合并肾功能不全不利纠正。临床上以高血浆渗透压常见，为高血糖或(和)高血钠，其致死原因为脑血管损害。高血压患者全身血管病变，血管调节功能差，受其影响尤为显著，常发生于术后1～4 d。处理上，定期测血糖(Bs)和电解质。Bs＞13.9 mmol/L，RI50 U+生理盐水500 ml以15滴/min单独静脉通道静脉滴注;Bs＜13.9 mmol/L，改用5%葡萄糖注射液+RI。血糖下降约每小时4～6 mmol/L。高血钠综合征时，充分估计失水量，补水量(ml)=［血钠测得值-正常血钠值］(mmol/L)体重(kg)4，以补充5%GS为主，计划于48 h内完成，血渗透压的下降以每小时2 mOsm/L为宜。注意:高血糖、高血钠的纠正过急过速及使用低渗盐水均可继发脑水肿。同时停用甘露醇、激素等，如果存在周围循环衰竭，可补充白蛋白、血浆等胶体。中心静脉压及颅内压监护，有利于控制补液量和补液速度。

3.6 肾功能不全 本症死亡率高，可在原有肾小动脉硬化基础上诱发、加重，常引起多器官功能衰竭。故重在预防。

3.7 颅内感染 与留置脑室外引流管相关，其出现可继发颅高压、败血症、感染性休克、癫痫等。老龄患者体质差，抵抗力差，感染控制困难，除注意严格无菌操作外，术后使用高效、敏感抗生素，引流液转清即拔出引流管，一般不超过1周。感染一旦出现，拔除引流管，并多次腰穿放出脑脊液，甚至鞘注抗生素，同时使用小剂量脱水剂，因炎症反应，脑细胞广泛水肿。同时加强支持治疗，对症治疗如高热、癫痫等，抗生素使用至临床症状消失(体温下降、头痛明显减轻等)和脑脊液检查接近正常1周以上才可考虑停药。

因患者术前情况是客观存在，而手术时机及术式，术后治疗可改变。从本组分析可见，主要死亡原因在术后1周内以中枢性损害、心功能不全常见;1周后为多器官功能衰竭，且随衰竭器官增多死亡率增高，故早期手术清除血肿，减压，术后并发症高峰期重点防治，早发、早治疗，完善ICU病房建设是降低死亡率的有效方法。