腹腔镜肾盂切开、肾镜取石术治疗多发性结石51例效果观察

马锦成

以往临床多采用开放手术治疗泌尿结石，随着微创医疗技术的快速发展，绝大部分上尿路结石已经摒弃传统开放手术方式，肾结石多采用经皮肾镜联合体外震波碎石术进行治疗［1］。本文旨在观察腹腔镜肾盂切开联合肾镜取石术对肾多发性结石的治疗效果，为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查对象为本院2008年6月至2011年4月收治的51例患者，其中男32例，女19例，年龄23～58岁，平均(41.2±6.3)岁;经B超、KUB+IVU检查、逆行造影、CT检查而确诊，结石位于左侧22例、右侧29例，临床主要表现为腰痛、腰酸、腰胀;合并重度肾积水3例、中度肾积水8例、轻度肾积水7例。

1.2 手术方法 所有患者均常规术前检查，CT扫描及KUB摄片以确定结石所在位置、大小、肾积水及周围脏器关系，气管插管全麻并留置导尿管。本组患者均经腹膜后途径入路，取患侧向上90°侧卧位，三孔分别为腋后线12肋缘下2 cm出、腋前线12肋缘下1 cm处及腋中线髂脊上2 cm处，置入套管，打开Gerota筋膜并推开腹膜，于肾下极位置切开肾周筋膜，找到肾盂，游离并切开肾盂，腹腔镜下取出肾盂结石。对于铸型结石取出困难者，则通过肾盂切开部置入肾镜，先施行弹道碎石后再取出结石。肾镜继续探查各肾盏并取出结石，内置F5双J管，用5-0可吸收线缝合肾盂切口，2-0可吸收线缝合肾周筋膜，放置后腹膜引流管，缝合穿刺口，术毕。

2 结果

51例手术均成功，结石全部取尽，结石大小1.0 cm×1.4 cm～2.2 cm×3.4 cm。手术时间48～131 min，平均(86±12)min，术中出血量25～55 ml，术后第1～2天可下床活动，术后1～3 d肛门排气，术后3～6 d拔除后腹腔引流管，术后4～7 d拔除留置导尿管，术后1个月门诊经膀胱镜拔除双J管;术后住院4～7 d，3例术后发热，体温37.5℃ ～39.1℃，持续2～4 d，无出血、术后尿漏等近期并发症。随访3个月以上，B超、IVU未见输尿管狭窄及结石复发。

3 讨论

对于嵌顿性结石引起上尿路感染、输尿管梗阻严重者，临床应首先考虑尽快解除尿路梗阻以保护肾脏，以为多采用开放术式治疗［2］。开放手术往往难以处理肾内结石，随着微创外科技术的发展与成熟，泌尿外科手术治疗已经由传统开放手术转为微创治疗为主［3］。肾内结石常常采用经皮肾镜合并体外冲击波碎石术(ESWL)治疗，但是报道提出，多发性尿路结石若采用单一治疗方法，其效果往往欠佳，结石易残留［4］。腹腔镜肾盂切开取石术适合治疗肾盂出口狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻、多次ESWL治疗失败、合并感染、合并输尿管结石者［5-6］。普通经皮肾镜可同时处理肾内结石、处理输尿管息肉等病变，肾镜治疗肾结石的手术并发症与治疗输尿管结石相似，包括肾实质出血、手术后延迟出血、发热、并发感染、集合系统穿孔、周围脏器血管损伤等［7］。

本科室采用腹腔镜肾盂切开术联合肾镜取石术治疗多发性肾结石，其效果满意。在临床应用中应注意选择手术适应证，两种术式灵活应用能够达到最大的结石清除率，完全肾盂内复杂性结石或肾外形肾盂单个鹿角形结石一般施行单纯的腹腔镜输尿管切开取石术即可治疗，更复杂的多发性肾结石则需要同时行肾盂切开取石术。结合本次调查，笔者认为腹腔镜肾盂切开、肾镜取石术治疗多发性肾结石具有许多优点，本术式能够良好的暴露肾盂，后腹膜途径能够准确穿刺进入结石所在肾盏，快速定位、准确取石，从而缩短手术时间，术后并发症少，一期结石清除率高，能够大大减少住院天数从而降低住院费用，具有临床推广价值。

［1］肖凤仙，刘晨溪，王亮.难碎难排泌尿系结石病例分析.实用医学杂志，2009，25(16):2791-2782.

［2］郭应禄.腔内泌尿外科学.第2版.北京:人民军医出版社，1995:171-175.

［3］高玉杰.腹腔镜与胆道镜联合钬激光治疗输尿管及肾内多发结石(附18例报告).腹腔镜外科杂志，2008，13(6):528-529.

［4］张俊新，刘岚，刘松华，等.后腹腔镜结合经皮肾造口术用于多发性上尿路结石临床观察.当代医学，2012，18(10):79-80.

［5］Ramakumar S，Lancini V，Chan D Y，et al.Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy.J Urol，2002，167(3):1378-1380.

［6］楼坚，陈挺，蒋悦，等.腹腔镜肾盂切开取石术疗效分析.浙江医学，2009，31(6):804-805.

［7］刘余庆，卢剑，肖春雷，等.微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的比较研究.中国微创外科杂志，2009，9(7):626-629.