居民健康档案管理及利用中常见问题及对策分析

胡冠代 尹丽丽

日照市东港区两城中心卫生院，山东日照 276800

健康档案是指与个体健康有关的更广义的信息资料，记载了每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化以及自身经历过的与健康相关的一切行为与事件的资料。在通过对我国局部地区居民健康档案管理的调查发现，我国居民健康档案的管理还存在着许多问题。

1 建立健康档案存在的问题

1.1 健康档案采集居民健康信息的过程不严谨

在居民健康信息采集的过程中，大部分健康档案管理者不能严格把关，必须采集的信息也有较多的遗漏；导致了资料的完整性、真实性的欠缺。目前我国居民健康意识不强，有错误认识认为没病就是健康，健康就不需要体检。还有一部分人认为查出病也治不起，眼下还能劳动，还不如不查，万一查出什么严重的病还多个心理负担。这些都已称为居民健康信息误差的原因，严重影响了居民健康信息的质量。

1.2 健康档案使用过程不能做到信息共享

我国已有个别地区相继建立了大量的农村居民健康档案。但卫生行政部门未能将农村卫生信息化管理系统纳入卫生信息化同意发展的规划中，又缺乏全国性农村卫生信息化指导标准，导致大部分居民健康档案信息化软件跟不上农村卫生服务发展的需求，造成了资源的大量浪费。此外，各个档案管理部门的信息化软件不能达到共享，也造成了管理资源的浪费。

1.3 建立的健康档案使用率低

由于从业人员对居民健康档案重要性的认识还不够，建立的档案往往只为了应付检查，一些中心的健康档案堆放在档案架上，就在那放着无人问津；有的条件好一点的区、市建立了电子档案管理系统，但是医务人员出诊或者居民来中心就诊时对已有的健康信息未进行更新以及增补相关的内容，使这些电子档案就仅仅称为了历史查阅的资料未能发挥电子健康档案真正的作用。

1.4 居民健康档案管理过程中隐私受到伤害

居民健康档案信息具有特殊性，主要表现在：①敏感性。健康档案信息包含生理状况、既往病史等，特别是涉及有艾滋病、传染病、精神疾病等特殊疾病的，关乎个人私密的信息，极具敏感性；②人身专属性。健康档案中储存的信息与特定的个体不可分割，因为健康档案记录的是一个人成长过程中所有的健康卫生信息。③安全保密性。健康档案中的信息隐私性强，具有个人标识，一旦泄露将会对个人生活造成很大的影响，需要加强保密。

2 健康档案存在问题的解决对策

①充分利用信息资源。建立统一标准的居民电子健康档案可以使档案中的居民健康状况在农村卫生服务中心或者医院等不同医疗机构之间又迅速又一致低交换和共享，有利于增强相互之间的合作，实现对居民健康的动态管理和监控，为居民提供高质量、高效的卫生服务。这有利于使医院避免重复劳动，提高了医疗效率和医疗质量；②严格规范纸质档案文书的书写记录。健康档案是一份重要的法律文件，尤其是实行“举证责任倒置”后档案记录的作用显得尤为重要。对于上门输液或者自带药品来输输液的患者记录一定要更加详细，必要时需要患者签字；③及时为农村卫生服务增添新生力量。农村卫生服务中心工作任务多，人员缺乏，且资质不高，应该招聘各类医疗专业人才，并加强岗位培训，结合本地区卫生工作的实际，采取有效的措施。努力造就高素质的具有创新精神、高尚职业道德和实践能力的农村卫生服务人才，并通过各种优惠政策来吸引人才；④健康档案柜应该就近存放，方便取阅。健康档案柜应该开展预约门诊的形式，对前来预约的患者提前准备好健康档案以备用。此外医生可在诊疗时就能迅速去除档案，及时填写相关信息并保持资料的真实性和完整性；⑤个人隐私安全保护。农村居民健康档案中的有关信息都属于个人隐私，档案中的信息未经居民本人同意不得告诉他人或者泄密。为此，要建立农村居民健康档案管理的授权制定，只有获得授权才能够接触到档案资料。要对泄露资料的人员或者行为给与相应的处罚，造成严重后果的应严厉处分。

3 结语

农村卫生服务机构对农村居民健康档案功能的认可度、农村居民健康档案建立率和利用率低。加上当前农村卫生服务机构的工作人员对计算机系统在诊疗中、保健中的重要作用缺乏认识，造成不能掌握对数据的录取、提取、修改等操作。因此，对工作人员，要提高综合素质和技术水平；对居民，要加强对农村的宣传，使居民认识居民健康档案的重要性。建立一份完整的健康档案，使其对建立档案有一个更深层次的了解，让居民自觉要求建立健康档案。

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