自发性结直肠穿孔4例的临床分析

罗成文

普洱市澜沧县第一人民医院，云南普洱 665600

自发性结直肠穿孔，指结直肠在无任何病变( 肿瘤、炎症、憩室等)及受到外来创伤的情况下，突然发生穿孔，并进一步继发弥漫性腹膜炎。该病是一种临床少见，缺乏特异性表现，起病凶猛，发展迅速，极易漏诊、误诊，死亡率很高的外科急腹症之一。现回顾性分析该院2005—2011年诊治的4例自发性结直肠穿孔患者，分析自发性结直肠穿孔的诊治及影响预后的因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4例患者中男性3例，女性1例。年龄55～80岁，平均68.5岁，均有不同程度的便秘史。伴发有高血压2例，慢性支气管炎1例。患者就诊时间自出现症状后6～36 h不等。4例患者均有不同程度的腹痛，体格检查时发现均有腹膜炎刺激体征，1例表现为全腹模糊性轻压痛，以右下腹为甚，3例表现为全腹压痛，尤以肚脐周围明显。伴肛门停止排便排气2例，呕吐者1例，体温升高1例，血压低于90/60 mmHg1例。入院时急查血常规：中性粒细胞比值＞70%者2例，HGB<60 g/L者1例。腹部X线立位平片：2例膈下见游离气体，1 例降结肠见气液平面。全腹部+盆腔CT检查发现盆腔积液3例，横结肠炎性包块1 例，局部积气2例。术前误诊为慢性阑尾炎急性发作1例、肠梗阻2例，结肠穿孔1例。

1.2 治疗方法

4例患者均行急诊剖腹探查术。术中均未探及肿瘤、憩室和嵌顿。穿孔数目均为1个，穿孔直径0.5～2.0 cm不等。术中3例腹腔出现大量粪便及脓液，1例穿孔发生与横结肠，大网膜已予以包裹；l例穿孔发生于直肠乙状结肠交界近系膜处，其余2例穿孔发生在对系膜缘区。采用3种手术方式：横结肠部分切除术1 例，乙状结肠部分肠段切除Hartmann术 (远端封闭、近端造口)1例，穿孔修补+乙状结肠造口术2例。术中反复用温生理盐水、稀碘伏彻底冲洗腹腔，充分引流，切口减张缝合。术后肠道外营养支持治疗，及时处理并发症。

2 结果

所有切除标本均行病理检查，结果均示非特异性急、慢性炎症改变。1例术后出现严重感染性，死于多脏器功能衰竭；其余3例均治愈出院，其中2例术后6个月行乙状结肠造口关闭。

3 讨论

自发性结直肠穿孔是一种较少见的急腹症，目前确切的发病机理和病因尚未明了，多见于中老年人，临床发病率没有明显性别差异，文献相关报导常见原因主要是习惯性便秘及肠缺血性病变，误诊率很高[1]。乙状结肠是结直肠自发性穿孔的好发部位，解剖上的肠壁薄弱和肠腔内压力较大是导致乙状结肠易于自发穿孔的主要因素。本例患者中3例（75%）发生与此处。长期慢性便秘患者，由于粪便在远端结肠存储时间较长，易于形成粪石，而直肠乙状结肠交界处相对狭窄且次两条动脉分支间缺乏交通支吻合, 粪石长期压迫结肠黏膜易引起缺血，毒素吸收形成穿孔。此外，有报道乙状结肠冗长也是导致易于穿孔的原因之一。

自发性结直肠穿孔临床少见，由于缺乏特异性临床表现，外科医生对其认识不足。乙状结肠活动度较大，发生穿孔后，腹部疼痛比较模糊；加之粪汁性腹膜炎很难局限，很快波及全腹出现腹膜炎刺激症状，易于与急性阑尾炎、上消化道穿孔相混淆，使外科医生的诊断发生偏离，造成术前误诊[2]。本研究中腹部X线立位平片：2例膈下见游离气体，1例降结肠见气液平面。全腹部+盆腔CT检查发现盆腔积液3例，横结肠炎性包块1例，局部积气2例。术前误诊为慢性阑尾炎急性发作1例、肠梗阻2例，结肠穿孔1例。均未见特殊临床表现。

自发性结直肠穿孔往往导致大量的肠道细菌污染腹腔，发生急性弥漫性腹膜炎，进而毒素吸收发生感染性休克而危及生命。及时早期的诊断、手术和合适的术式选择，彻底的腹腔冲洗，充分腹腔引流，减少细菌及毒素入血是降低自发性结直肠穿孔患者预后及死亡的关键。

[1]YANG B,NI HK.Diagnosis and treatment of spontaneous colonic perforation: analysis of 10 case [J].Worde J Gastroenterol,2008,14(28): 4569-4572.

[2]GAO F,WANG HL,SHI Y,et al.Clinical characteristics of stercoral bowel obstruction and perforation of colon in elderly patients[J].Chin Geriatrics,2005,24(8):58.