重度颅脑损伤术中急性脑膨出的原因分析及处理措施

张强 蔡嵩

急性脑膨出是颅脑损伤术中常见的并发症之一，一旦发生，将加重脑组织缺氧、缺血和坏死。文献报道，其病死率高达70%［1］。因此，能否及时合理的处理成为救治伤员的关键。本文分析了我院2009年6月至2011年6月收治的34例术中出现急性脑膨出的颅脑损伤患者的临床资料，总结其发生原因和处理措施，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者34例，其中男21例，女13例，年龄16～64岁，平均(36.4±8.5)岁。致伤原因为:交通意外伤21例，坠落伤8例，打击伤3例，摔伤2例。受伤至入院时间0.5～8 h，平均2.6 h。入院时均呈昏迷状态，GCS评分:6～8分21例，3～5分13例。术前单侧瞳孔散大者19例，双侧瞳孔散大者12例，无瞳孔散大3例。头CT提示不同程度的脑挫裂伤、颅内血肿和中线结构移位，侧脑室受压消失或变小，环池、基底池受压变窄或完全消失。硬膜下血肿12例，硬膜外血肿14例，脑内血肿8例;中线结构移位＜5 mm者3例，5～20 mm者22例，≥20 mm者9例。颅骨骨折12例。

1.2 治疗方法 所有患者术前均予以吸氧、保持呼吸道通畅、必要时气管切开;给予甘露醇或呋塞米快速降颅压、纠正休克状态并完善术前检查，做好急诊手术准备。手术患者应做好双侧开颅手术的体位准备和皮瓣设计。快速的降颅压后在血肿中心区转孔，快速的引流硬膜外、下的血肿，然后采取标准外伤大骨瓣开颅，清除血肿及颅内失活脑组织。对于术中出现脑膨出患者，先探查同侧颅内有无血肿，然后探查对侧有无血肿，若发现应及时清除血肿并行对侧去骨瓣减压;采取上述措施仍无效，则应急诊行头CT复查，发现对侧颅内改变则可采取血肿及坏死组织清除、脑叶切除、给予脱水、控制性低血压、过度换气、去骨瓣减压等措施治疗缓解急性脑膨出。术后常规采取降颅压、预防感染、亚低温、维持水电解质平衡、营养支持治疗、防止并发症的发生。

1.3 疗效标准 采用格拉斯哥预后评分(GOS)标准［2］。Ⅰ级:死亡;Ⅱ级:植物生存、长期昏迷、呈去皮质或去脑强直状态为;Ⅲ级:重残、需他人照顾;Ⅳ级:中残、生活能自理;Ⅴ级:良好，成人能工作、学习。

2 结果

本组34例患者中，脑膨出的原因包括急性弥漫性脑肿胀、迟发性颅内血肿、长时间脑疝、低血压及低氧血症。经过6个月随访，Ⅰ级16例(47.1%)，Ⅱ级2例(5.9%)，Ⅲ级3例(8.8%)，Ⅳ级5例(14.7%)，Ⅴ级8例(23.5%)，死亡率为47.1%。

3 讨论

急性脑膨出是颅脑损伤术中经常遇到棘手问题，处理不及时或方法不正确，将严重影响患者的预后，导致较高的的致残率及死亡率。术中发生急性脑膨出的基本条件是脑组织损伤重、硬脑膜破损及去骨瓣减压导致颅内压快速下降。而术前颅内压急剧升高是造成急性脑膨出的根本原因［3］。

相关的临床资料和研究表明，急性弥漫性脑肿胀和迟发性颅内血肿是发生急性脑膨出的主要原因，其次与长时间脑疝、低氧血症和低血压有关［4］。机制如下:①颅脑损伤后，旋转性外力产生的剪切力可导致脑干的蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑的血管运动中枢受损，引起脑血管快速扩张;颅脑损伤手术时硬脑膜切开清除血肿及去骨瓣减压导致升高的颅内压快速下降、脑灌注压升高，二者共同作用导致脑血流增加，导致急性弥漫性脑肿胀。②颅脑损伤时，特别是减速性损伤极易造成骨折部位的脑膜动脉、板障血管以及小血管及桥，、压迫作用使出血减少或停止，并未形成或仅仅形成小血肿，但硬脑膜剪开、清除血肿、去除骨瓣造成颅内压下降，压力填塞作用减弱，造成原本破损的血管再次出血或挫伤的血管破裂出血形成血肿或原有的小血肿增大，导致迟发性颅内血肿，引起急性脑膨出。③长时间脑疝形成的颅内压增高，静脉回流障碍，脑组织呈缺血性改变，脑细胞水肿，压迫脑干，形成大面积脑梗，进一步加重脑水肿，形成脑膨出，因此，脑疝形成的脑缺血性改变是继发性损害的重要机制。④低血压及低氧血症导致机体糖利用减少，脑细胞内氧自由基脂质过氧化物增加，导致脑组织细胞水肿加重，易于形成脑膨出。

为了有效的减少术中急性脑膨出的发生，我们认为可应采取以下措施:①术前应详细了解患者伤情、仔细阅片，发现血肿对侧有骨折线应警惕，做好双侧开颅的准备。②手术中梯度减压开颅，标准大骨瓣减压是防治术中急性脑膨出的有效措施［5］。③术中出现脑膨出者，应考虑迟发性颅内血肿可能，切忌盲目关颅，应行对侧探查手术或快速CT复查以明确诊断。④以弥漫性脑肿胀、硬膜下血肿、脑挫裂伤为主要表现的重型颅脑损伤者应积极行双侧开颅减压术，患者预后良好率可达63.2%［6］。⑤用低温生理盐水冲洗暴露的脑膜，使脑温保持在25～28℃，能防止迟发性脑血肿急性和脑过度灌注发生。⑥尽可能切除颞叶挫伤灶，防止术后脑水肿加重致脑疝再次形成。⑦对疑似脑肿胀脑膨出患者采用异丙酚静脉麻醉，可降低脑代谢率，减少脑血流量，达到降低颅内压的作用。总之，通过术前认真的分析病因，术中采取综合性的处理措施，可有效的降低病死率，利于患者康复。

［1］杨更新，胡凯，杨有仙，等.颅脑损伤术中急性脑膨出13例分析.中国误诊学杂志，2011，11(23):5700-5701.

［2］王忠诚.王忠诚神经外科学.第2版.武汉:湖北科学技术出版社，2006:284.

［3］吴保浒，李光远.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因的探讨及手术策略.蚌埠医学院学报，2011，36(7):747-749.

［4］汤秉洪，覃宗明.颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及治疗对策.西部医学，2011，23(5):943-945.

［5］陈犇，易勇，曽义军，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床分析.创伤外科杂志，2010，12(5):449.

［6］赵聿雪，田亚民.重型颅脑损伤术中脑膨出多种处理方法的回顾性分析.中国临床神经外科杂志，2009，14(6):365-367.