小儿阑尾炎并穿孔腹腔镜治疗48例临床分析

葛海福 刘传亮

由于儿童自身解剖及生理方面的特点，小儿阑尾炎穿孔率高，传统开腹手术其术后常见并发症为切口感染、腹腔感染(包括残余脓肿)、粘连性肠梗阻等。腹腔镜手术在小儿阑尾切除术上具有创伤小、痛苦轻、恢复快及并发症少等优点。该技术被越来越多的人们所接受。近3年来，我科开展该类手术48例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例，男28例，女20例。年龄4～12岁。化脓性并穿孔29例，坏疽穿孔19例，所有患者在术后均经病理检查证实。最小年龄4岁，最大12岁。发病时间最短10 h，最长72 h，平均20 h。首次发病46例，既往有类似发病史2例。术后病理检查:化脓性并穿孔29例，坏疽穿孔19例。

1.2 手术方法 术前适当输液，予冲击量抗生素一次，排空尿液。

采用气管插管全麻，在脐上做一长1 cm的弧形切口，插入气腹针建立气腹，其压力7岁以下为10mm Hg，7岁以上12mm Hg)。，然后插入10mmTrocar，连通腹腔镜摄像系统及气腹机等，直视下在左下腹及耻骨联合上各置一直径5mm Trocar。首先探查，将手术床设置为头高脚低位，左侧抬高15°，以使脓液积聚于盆腔和右下腹，吸净脓液后，再调解体位使头低脚高，左侧倾斜15°～30°。分离周围粘连，用电凝、钛夹或超声刀处理阑尾系膜至根部，用Endoloop双重套扎阑尾根部或双重钛夹夹闭，在距根部3mm用剪刀或超声刀离断阑尾，残端不包埋，如遇根部穿孔，无法用钛夹或En-doloop，则直接剪断，电灼后残端8字缝合，从10mm Tro-car内取出阑尾，如遇阑尾粗大，将其装入一橡胶指套内取出。用生理盐水彻底冲洗腹腔，吸尽后在阑尾残端和分离面涂以生物蛋白胶。如果腹腔污染较重，可在盆底放置一细胶管引流。排出CO2气体，逐一拔出Tro-car并冲洗戳孔，10mm戳孔腹壁全层缝合1针，5mm戳孔皮肤、皮下缝合即可。48例均顺行切除。

2 结果

全部病例手术过程顺利，手术时间25～60min，平均(40.13±9.86)min，平均下床活动时间(12.10 ±2.21)h，平均出院时间(4.29±1.25)d，伤口无一例感染，无其他并发症。

3 讨论

小儿急性阑尾炎由于其阑尾壁薄、大网膜发育尚未完全及腹膜吸收力强等特点，穿孔发生早，穿孔率较高(15%-50%)，并发症和死亡率也较高［1］。由于儿童的病情发展较快，除非患儿情况极为虚弱而不耐受手术，否则小儿急性阑尾炎几乎在任何时间均适宜手术治疗［2］。对于小儿阑尾炎并穿孔，传统的治疗方法多为开腹阑尾切除术加腹腔冲洗引流，虽然是一种有效的治疗方法，但并发症较多，特别是伤口感染率可达20%以上，粘连性肠梗阻的发生率可达5%左右［3］。阑尾穿孔后，脓液可以集留在腹腔的腔隙中，开腔手术由于受视野的限制，很难彻底清除，而腹腔镜下视野宽阔、清晰，冲洗确切、彻底，不受患者体形及阑尾位置改变的影响、戳口感染率低等优点，减少了因腹腔内脓液积聚，特别是上腹部及盆腔内脓液聚集无法清除，导致腹腔内脓肿形成等严重并发症［4］，本组LA无一例残余脓肿发生也充分说明这个问题。再者应用腹腔镜阑尾切除术时，切口不与腹腔内切除的阑尾和炎性渗出物接触，有效的降低了感染率［5］。另外LA腹腔镜直视下彻底吸净脓液再行阑尾切除，可降低化脓性门静脉炎的发生率。综上所述，LA是小儿阑尾炎并穿孔最佳治疗方法，值得进一步推广。

［1］戴显伟主编.外科学.人民卫生出版社，2003，7:343.

［2］张启瑜主编.钱礼外科学人民卫生出版社，2006，1:423.

［3］裘法祖主编.外科学.人民卫生出版社，1996，11:486-487.

［4］戎祯祥，剧永乐，陈小伍，等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析 .中国实用外科杂志，2004，24(9):560-561.

［5］林成杰，韩元鲜，尹 军，等.急性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术186例报告.中国微创外科杂，2010，10(12):1146.