术中鼻胆管引流在胆总管探查术后一期缝合中的应用与研究

王少彬 常永智 马灿泽 易石坚

近年来有学者探索应用内置鼻胆管引流后一期缝合胆总管，取得成功经验报道78例术前行内镜鼻胆管引流术，将引流导管预置胆总管内，随后实施腹腔镜或开腹胆总管探查、一期缝合胆总管术治疗，78例手术均成功，术后无胆漏、胆道出血、胆管炎及结石残留等并发症，住院时间分别为6.2 d和7.4 d，取得良好效果。该手术能减轻患者的创伤和痛苦及经济负担，简单易行，特别是在基层医院和没有开展电子十二指肠镜检查的医院，该术式是一种集一期缝合和避免T管并发症的胆管引流两者优势为一体的安全、简便易行的胆总管探查术后引流的新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 鼻胆管引流组78例，男40例，女38例，年龄16.2～67.4岁，平均50.7岁。入院时有37例表现阻塞性黄疸，属胆道再次手术者26例。全组病例术中留取胆总管内胆汁送细菌培养，培养有细菌生长15例。

1.2 病例选择 鼻胆管引流组全部病例择期手术，其中急性发病入院22例，经非手术治疗控制症状后择期手术，也作为选择对象。术前2次以上B超或CT检查确定诊断。同时术前行逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)检查42例，MRI检查23例。术中排除胆道恶性病变，并确认胆总管下端无炎性狭窄，胆总管直径≥10 mm。全组除13例合并左肝外叶肝内胆管多发结石外，余均为肝外胆管结石。术前的血、尿淀粉酶测定均为正常范围，各项的临床检查均排除胰腺病变。T管引流对照组均为择期手术患者，术前B超、CT、MRI、ERCP确诊，全组患者16例合并左肝外叶肝内胆管多发结石，余62例均为肝外胆管结石。手术排除胆道恶性病变，并确认胆总管下端无炎性狭窄，胆总管直径≥10 mm。术前各项的临床检查均排除胰腺病变。

1.3 材料选择 使用的鼻胆管由胃管设计而成，由上海贝特医疗器械有限公司生产。其管长为85 cm，前端有4个侧孔，顶端为开放的硅胶管，外径为4 mm，内径为3 mm，T型管为乳胶管。采用日本产OlympusP20纤维胆道镜。

1.4 手术方法 鼻胆管引流组:术前常规留置自行设计的鼻胆管(胃管末端缝有指示线)于胃内(按胃管置入法)。手术常规切除胆囊，术中探查6例合并左肝外叶肝内胆管结石患者行左肝外叶切除术。解剖胆总管穿刺抽出胆汁证实，于两针引缝线之间纵向切开胆总管前壁，取石干净后常规使用胆道镜直视观察左右肝内胆管和胆总管下端Oddi括约肌，判断胆总管下端是否存在狭窄和肿瘤。胆道镜发现残石用取石网篮取尽。

1.5 统计学方法 本研究采用SPSS 10.5统计软件进行数据处理。所有数据用均数±标准差表示，治疗前后行配对t检验，组间数据行组间比较t检验。

2 结果

2.1 手术时间 鼻胆管引流组(3.35±0.36)h;T管引流对照组(3.26±0.26)h。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 术后过程 鼻胆管引流组:鼻胆管接负压引流，1～3 d胆汁引流量为500～1 000 ml/d，第4天后的引流量渐减少，术后第3天常规行低压胆道造影，全组患者胆道显影良好，未发现残余结石，沿鼻胆管壁有造影剂进入十二指肠内，造影后吸出剩余造影剂，鼻胆管组经鼻胆管胆道造影后观察体温不高，无胆汁逆行感染即可拔管，胆管无炎症或炎症轻者3～5 d拔管;引流最长7 d，最短3 d，平均引流时间(4.15±1.32)d，拔管时剪断体外固定的Prolene滑线，拔除鼻胆管。拔除鼻胆管后予以进食，恢复进食24 h以上，观察腹腔引流液量小于10 ml/d，且不含胆汁，拔除腹腔引流管。无感染切口术后7～8 d拆线。全组平均住院时间为(9.37±1.06)d。②T管引流对照组:T管引流，胆汁引流量为500～1 000 ml/d，T管胆汁引流时间到夹T型管为止，引流胆汁最短10 d，最长25 d，平均引流时间(13.83±4.67)d，拔管时间最短14 d，最长27 d。拔管前常规行低压胆道造影，全组患者胆道显影良好，无发现残余结石，造影剂进入十二指肠内，全组平均住院时间为(17.26±4.52)d。两组胆汁引流时间、住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 住院费用 两组患者术前常规检查，围术期抗炎、护肝、营养支持治疗均使用同种药物，因T管引流对照组引流时间、住院时间较鼻胆管引流组长，治疗费用明显增高。鼻胆管引流组(11 346.25±2 012.32)元;T管引流对照组(16 564.22±3 612.82)元;两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 目前国内外术中放置鼻胆管引流在胆道手术应用的概况:胆道探查和(或)联合肝叶切除后放置T管引流是以往常规的手术方法，其目的为减压引流胆道，防止术后早期因胆道炎症、乳头部痉挛水肿、胆道黏膜损伤出血和血凝块形成、胆道残石等影响胆道流畅而发生胆漏。对于肝内多发性结石，存在胆源性胰腺炎，术中无法取净或因病情危重不能耐受长时间手术者，T管既可引流胆道亦可作为预留通道，术后T管造影可明确胆道残石，并利于经T管排出泥砂样胆石和经T管瘘道纤维胆道镜取石。因此放置T管的另一个目的是建立术后胆管取石的通道。但放置T管存在着胆漏、脱管、堵管等并发症的危险;且患者住院时间长，由于长时间的胆道引流，胆汁丢失较多，会引起电解质和酸碱平衡失调以及严重影响患者的消化功能。近年提出一期缝合胆总管的适应证，大量资料显示对符合要求的病例行一期缝合胆总管是安全的［1-4］。但胆总管一期缝合仍未予以普及，除要求某些缝合技巧外，不少医生对胆总管一期缝合持慎重态度，担心万一发生胆漏难以处理，因此胆总管切开取石后仍放置T管。胆道外科的诊疗技术发展到今天，对肝外胆道的残石问题应力求在术中解决，而不应留待术后通过T管造影去发现和处理。对于术中确定胆道结石已取净，术中放置鼻胆管术后胆道能充分引流，行一期缝合胆总管是安全的。国内外对术中放置鼻胆管引流与放置T管引流的研究对比相关文献甚少。

3.2 胆总管切开术放置鼻胆管引流的优势:我院对术中放置鼻胆管引流与放置T管引流做了多方面的对比研究。鼻胆管引流在肝胆道手术的应用是可行的，其操作简单，总手术时间没有增加，两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。鼻胆管引流效果良好，在大多数肝胆道手术患者可以施行，既起到引流的作用又能一期缝合胆总管。施行鼻胆管引流胆汁丢失少，并发症发生率低且轻，由于不改变胆道生理流向，故胃肠功能恢复快，可减轻患者的痛苦、拔管早、缩短住院时间，降低住院总费用，减少术后近期和远期的并发症。

3.3 术中放置鼻胆管引流技术要点:术中放置鼻胆管必须使用纤维胆道镜。其目的在于:①胆道镜可以弥补临床和辅助检查的局限性。胆道镜能直观、清晰、真实地反映胆道内的情况，减少误诊，为进一步的治疗取得有力的依据。依据检查结果配合术前影像学诊断综合选取最佳手术方式。②术中胆道镜降低胆管残余结石率，以往肝胆管结石术后残余结石是普遍的现象，术中一般器械取石的残余率据报道高达90%［5］，胆道镜能了解Ⅱ、Ⅲ级肝胆管的结石分布情况，取石目标明确。我们的经验表明，在胆总管切开探查时，必须明确Ⅱ、Ⅲ级肝胆管无结石残留，否则术中胆总管内应留置T管，待日后行经T管窦道胆道镜取石。我院统计经术中胆道镜取石的资料，发现术后经T管低压凡影葡胺造影的结石残余率为10.5%［6-8］，本组患者的结石残余率为0。可见术中胆道镜的应用为安全完成胆总管一期缝合术提供了必要保障。鼻胆管放置要点:胆道取石完毕后使用胆道镜将鼻胆管从十二指肠逆行带入胆总管内，放置到左、右肝管汇合部位，用Prolene滑线缝合固定于胆总管内，Prolene滑线通过腹腔引流管引出体外固定，避免鼻胆管脱出胆管外。胆总管缝合必须采用1-0号无创缝线，全层间断黏膜对黏膜缝合，针距均匀，减少术后胆汁渗漏。

4 体会

实践证明行鼻胆管引流胆总管切开一期缝合术具有以下优点:①患者术后住院天数明显减少(P＜0.05)。胆总管切开放置T管的患者，术后至少2周以上才能拔除T管，有时为了防止胆漏的发生，T管放置时间月余，大大延长了患者的住院时间。②由于鼻胆管放置时间较短，胆汁的丢失明显减少，可防止大量的消化液、电解质及消化酶的损失(P＜0.05)，不会引起电解质紊乱、消化不良、食欲减退。③鼻胆管术后3～7 d就可拔除，免除了长期带T管给患者带来的痛苦。④减少了术后并发症，特别是拔T管后的胆汁性腹膜炎。⑤节省住院费用。

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，2008:1790-1827.

［2］陈安平，等.腹腔镜胆总管探查术中即时缝合胆总管切口427例.中华肝胆外科杂志，2005，11(6):375-377.

［3］晁志涛，等.胆总管内置管引流一期缝合治疗胆管结石16例报告中.中国微创外科杂志，2007，7(1):48-49.

［4］田明国，等.胆总管探查切口一期缝合内支架引流术.中国普通外科杂志，2007，16(2):114-116.

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［7］李宁，等.内镜鼻胆管引流术在腹腔镜和开俐胆总管探查中的应用.中国微创外科杂志，2003，3(1):26-27.

［8］王志刚，等.胆总管探查后一期缝合术中置胆管引流术.肝胆外科杂志，2007，15(4):122-124.